В. А. Шульман Ведение больных с фибрилляцией предсердий (Рекомендации ESC 2010).

6 миллионов жителей Европы имеют фибрилляцию предсердий (ФП), но истинная распространенность ФП, по-видимому, в 2 раза больше, поскольку в половине случаев ФП не диагностируется (латентная ФП). Риск возникновения инсульта у больных с ФП возрастает в 5 раз. Смертность от ФП увеличивается вдвое, независимо от других предикторов смерти. До последнего времени в клинических исследованиях только антитромботическая терапия вызывала уменьшение смертности, связанной с ФП.

Распространенность фибрилляции предсердий в настоящем и будущем Предполагаемое число взрослых людей с ФП с США – 1995 – 2050 гг. Наименее благоприятный вариант Годы Взрослые с ФП (миллионы) Наиболее благоприятный вариант

Процент инсультов, связанных с МА в общей когорте причин инсультов (The Framingham Study, 1987) 7%8% 22%37% лет80-89 лет лет60-69 лет Другие причины МА

«Летальность при инсультах, связанных с МА в 3 раза выше (!), чем других больных с таким же диагнозом, а сроки пребывания в стационаре гораздо продолжительнее» Jorgensen HS., et al The Copenhagen Stroke Study, Stroke, 1996, v.27, p 1765

Частота церебральных инсультов у больных ИМ с ФП и без ФП в течение 24 месяцев * р1,3

Типы фибрилляции предсердий (ФП) (ESC 2010) 1. Впервые выявленная ФП. 2. Пароксизмальная ФП (синусовый ритм восстанавливается самостоятельно в течение 2-7 дней). 3. Персистирующая ФП (длительность эпизода ФП > 7 дней, самостоятельно не восстанавливается). 4. Длительно персистирующая ФП (длительность ФП 1 года и выбрана стратегия контроля ритма). 5. Постоянная ФП (диагностируют в тех случаях, когда пациент и врач считают возможным сохранение аритмии).

Индекс симптомов фибрилляции предсердий Класс EHRA Проявления IСимптомов нет. IIЛегкие симптомы; обычная жизнедеятельность не нарушена. IIIВыраженные симптомы; изменена повседневная активность. IVИнвалидизирующие симптомы; нормальная повседневная активность невозможна.

Тактика ведения пациентов с ФП Фибрилляция предсердий Антикоагуляция Контроль ЧСС и ритма ЭКГ в 12 отведениях Клиническая картина Индекс EHRA Сопутствующие заболевания Начальная оценка Лечение основного заболевания Консультация специалиста Пероральный антикоагулянт Аспирин Нет лечения Контроль ЧСС ± контроль ритма Антиаритмические препараты Аблация Ингибиторы АПФ / БРА Статины / НПЖК Другие Тип ФП симптомы Оценка риска тромбоэмболии

Факторы риска развития инсульта у больных неклапанной фибрилляцией предсердий (CHADS 2 ) Критерии CHADS 2 Критерии CHADS 2 Баллы Баллы Предшествующий инсульт или ТИА 2 Возраст> 75 лет 1 Артериальная гипертония 1 Сахарный диабет 1 Сердечная недостаточность 1

Индекс CHA 2 DS 2 -VAS c Фактор рискаБаллы Сердечная недостаточность/дисфункция ЛЖ 1 Артериальная гипертония 1 Возраст 75 лет 2 Сахарный диабет 1 Инсульт/ТИА/тромбэмболия в анамнезе 2 Заболевание сосудов 1 Возраст года 1 Женский пол 1 Максимальное значение 9

Индекс CHA 2 DS 2 -VAS c и частота инсультов в 1 год Индекс CHA DS -VAS Частота инсультов.% в год 0 0% 1 1,3% 2 2,2% 3 3,2% 4 4,0% 5 6,7% 6 9,8% 7 9,6% 8 6,7% 9 15,2%

Индекс риска кровотечений HAS-BLED БукваКлиническая характеристикаЧисло баллов H Гипертония 1 A Нарушение функции почек или печени (по 1 баллу) 1 или 2 S Инсульт 1 B Кровотечение 1 L Лабильное МНО 1 E Возраст > 65 лет 1 D Лекарства или алкоголь (по 1 баллу) 1 или 2 Максимум 9 баллов

Рекомендации по антитромбоцитарной терапии фибрилляции предсердий с использованием шкалы CHA 2 DS 2 - VAS с 0 баллов - антитромбоцитарная терапия не показана. 1 балл – пероральные антикоагулянты или аспирин ( мг) 2 балла пероральные антикоагулянты. Примечание: больным, перенесшим инсульт или ТИА, рекомендуется увеличивать МНО 3,5.

Инсульты Usuf, 2009 Cumulative Hazard Rates Плацебо+Aspirin Clopidogrel+Aspirin HR=0.72 ( ) p= No. at Risk ASA C+A Годы

Новые антикоагулянты ФондапаринуксРивароксобан Дабигатран ОральныеПарентеральные Xa IIa TF/VIIa XIX IXa VIIIa Va II ФибринФибриноген AT Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005 TTP889

ОР 0.66 (95% ДИ: 0.53–0.82) p

Частота больших кровотечений Connolly SJ., et al. NEJM опубликовано он-лайн 30 августа DOI /NEJMoa Дабигатрана этексилат находится на этапе клинических разработок и не зарегистрирован для клинического применения с целью профилактики инсультов в пациентов с фибрилляцией предсердий ОР 0.93 (95% ДИ: 0.81–1.07) p=0.31 (преимущество) ОР 0.80 (95% ДИ: 0.69–0.93) p=0.003 (П) 322 / 6, / 6, / 6,022 RRR 20% % в год

Препараты с доказанной эффективностью для восстановления синусового ритма при пароксизмальной и персистирующей ФП 1. 1с класс: пропафенон. III класс: амиодарон. 2. Менее эффективные или недостаточно изученные препараты: 1а класс: дизопирамид, прокаинамид. II класс: соталол. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation –executive summary. Eur. Heart J Vol P

Медикаментозная кардиоверсия при недавно развившейся ФП Нестабильная гемодинамика Электрическая кардиоверсия Органическое заболевание сердца Флекаинид или Пропафенон в/в Амиодарон в/в ДаНет Да Недавно развившаяся ФП (

Протекторная антиаритмическая терапия при ФП Дронедорон, Флекаинид, Пропафенон, Соталол Нет ГЛЖ Структурные заболевания сердца минимальны или отсутствуют Структурные заболевания АГИБСХСН ГЛЖ Амиодарон Дронедарон Дронедарон, Соталол Амиодарон Дронедарон Стабильная ХСН I-II ф.к. ХСН III-IV или «нестабильная» ХСН II ф.к.

Дронедарон (мультак) CH 3 SO 2 HN O(CH 2 ) 3 N O O (CH 2 ) 3 CH 3 Амиодарон O(CH 2 ) 2 N O O CH 2 CH 3 (CH 2 ) 3 CH 3 I I Kathofer et al. Cardiovasc Drug Rev. 2005;23(3):

Сравнение амиодарона и дронедарона (multaq) 1. Благодаря отсутствию иода в формуле дронедарона исключаются такие осложнения, свойственные амиодарону, как дисфункция щитовидной железы. 2. Период полувыведения дронедарона 24 часа (амиодарона – несколько недель).

ANDROMEDA N=627/ mg х 2 vs плацебо Заболеваемость/Смертность при ХСН DAFNE N=270 (Europe) 400, 600, 800 mg х 2 vs плацебо Контроль ритма ACT2401 N=124 (US) 400, 800, 1,200 mg vs плацебо Безопасность при ХСН EURIDIS N=615 (Europe) 400 mg х 2 vs плацебо Контроль ритма ADONIS N=629 (US, CN, AU, AG, SA) 400 mg х 2 vs плацебо Контроль ритма ERATO N=160 (Europe) 400 mg х 2 vs плацебо Контроль ЧСС Дисфункция ЛЖ Фибрилляция/ Трепетание предсердий Дронедарон Клинические исследования ATHENA N=4, mg х 2 vs плацебо Заболеваемость/Смертность при ФП + Высокий СС риск

Дронедарон достоверно удлинял время до первого рецидива ФП Singh BN et al. N Engl J Med 2007;357:987–99 EURIDISADONIS Плацебо Dronedarone 400mg х 2 Hazard ratio, 0.73 (95% CI, 0.59 to 0.89) p=0.002 Hazard ratio, 0.78 (95% CI, 0.64 to 0.96) p= Дни Cumulative Incidence Дни Cumulative Incidence % Уменьшение относительного риска 27% Уменьшение относительного риска р = 0,01 р = 0,002

ERATO: Дронедарон достоверно уменьшал частоту сердечных сокращений 24-часовое суточное мониторирование 24-часовое суточное мониторирование Исхожно (И) Д14 Д14-И p

A placebo-controlled, double-blind, parallel arm Trial to assess the efficacy of dronedarone 400 mg bid for the prevention of cardiovascular Hospitalization or death from any cause in patiENts with Atrial fibrillation/atrial flutter (AF/AFL) (Плацебо-контролируемое, двойное-слепое исследование в параллельных группах, изучавшее эффективность назначения дронедарона в дозе 400 мг х 2 раза в сутки с целью профилактики сердечно-сосудистых госпитализаций и любых смертей у пациентов с фибрилляцией / трепетанием предсердий)

Цель Оценка эффективности и безопасности назначения дронедарона в дозе 400 мг х 2 раза в сутки на фоне стандартной терапии* с целью профилактики сердечно-сосудистых госпитализаций и любых смертей в течение минимального периода лечения и наблюдения 12 месяцев у пациентов с пароксизмальной и персистирующей формой ФП/ТП * Стандартная терапия могла включать препараты для контроля ЧСС (бета-блокаторы, антагонисты Са и дигоксин) и/или антитромботическое лечение (антагонисты витамина К и/или аспирин и другие антитромбоцитарные препараты) и другие сердечно-сосудистые средства, в т.ч. ИАПФ / БРА и статины. Hohnloser SH, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19:69-73.

ATHENA – уникальное исследование Самое крупное исследование одного антиаритмического препарата, когда-либо проводимое при ФП –Приняли участие >4,600 пациентов с фибрилляцией или трепетанием предсердий Уникальные для исследования ФП конечные точки: –Комбинированная конечная точка, включавшая сердечно- сосудистую госпитализацию или смерть –Первое исследование ФП, в котором использовались «нетрадиционные» конечные точки Hohnloser SH, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19:69-73.

Hohnloser SH et al. N Engl J Med 2009;360: Меяяцы Суммарная частота (%) Плацебо + стандартная терапия Дронедарон 400mg х 2 раза в день + стандартная терапия ОР=0.84 p=0.18 Плацебо ДР 400 мг % снижение относительног о риска ИССЛЕДОВАНИЕ ATHENA. РЕЗУЛЬТАТЫ. Смерть от любых причин

ATHENA: Дронедарон уменьшал риск сердечно-сосудистой смерти на 29% Hohnloser SH et al. N Engl J Med 2009;360: Месяцев Кумулятивный риск (%) % уменьшение относительного риска Плацебо DR 400mg х HR=0.71 p=0.03 Средний период наблюдения 21 ±5 месяцев

Hohnloser SH et al. N Engl J Med 2009;360: Плацебо ДР 400mg Месяцы Суммарная частота (%) % снижение относительного риска 1,0% снижение абсолютного риска Плацебо + стандартная терапия Дронедарон 400mg Х 2 раза в день + стандартная терапия ОР=0.55 p

Месяцы Суммарная частота (%) Плацебо + стандартная терапия Дронедарон 400mg х 2 раза в день+ стандартная терапия ОР=0.75 p

ATHENA: Дронедарон уменьшал относительный риск инсульта на 34% Connolly ESC 2008 Mесяцев Кумулятивный риск (%) Плацебо DR 400mg х 2 HR=0.66 p= % уменьшение относительного риска

Лечение дронедароном рекомендуется продолжать независимо от его антиаритмической эффективности.

Стратегия контроля ритма предпочтительна при тяжести симптомов по шкале EHRA 2. Контроль ЧСС у пожилых больных с минимальными клиническими проявлениями баллы по шкале EHRA = 1.

Выбор медикаментозной терапии для контроля ЧСС Дигоксинβ-блокатор Дилтиазем Верапамил Дигоксин Неактивный образ жизниАктивный образ жизни ХОБЛХСН Фибрилляция предсердий Сопутствующие заболевания Нет или АГ β-блокатор Дигоксин Дилтиазем Верапамил Дигоксин Селективный β-блокатор

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ АКТИВАЦИЯ РЕНИН-АНГИОТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРОНОВОЙ СИСТЕМЫ Снижение экскреции Na+ Усугубление перегрузки объемом Усугубление перегрузки сопротивлением Периферический вазоспазм Активация профиброгенных хемокинов в миокарде (MCP-1, TGF- ) РАСТЯЖЕНИЕ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ МИОКАРДИАЛЬНЫЙ ФИБРОЗ РЕНИН-АНГИОТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРОНОВАЯ СИСТЕМА И АРИТМОГЕНЕЗ

Блокада рецепторов ангиотензина II и вторичная профилактика фибрилляция предсердий Больные без рецидивов ФП % Наблюдение (дни) Amiodarone + Irbesartan Amiodarone log rank p= больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий после кардиоверсии Madrid et al Circulation 2002

«Современные методы оценки эффективности стратегии контроля ритма и стратегии контроля ЧСС у больных с ФП, основанные на ЭКГ критериях, являются ненадежными и малоинформативными …. Выбор стратегии лечения больных с ФП не влияет на клинические исходы».

Конечные точки исследования Первичная конечная точка Комбинация сердечно-сосудистой госпитализации и смерти от любой причины Вторичные конечные точки Смерть от любой причины Сердечно-сосудистая смерть Госпитализация по поводу сердечно-сосудистой патологии Конечная точка для оценки безопасности Частота нежелательных событий, связанных с началом лечения, в том числе всех побочных эффектов, серьезных побочных эффектов и побочных эффектов, которые привели к отмене исследуемого препарата Hohnloser SH, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19:69-73.

Эффективность рамиприла во вторичной профилактике « lone » ФП 62 больных, первый эпизод « lone » ФП 62 больных, первый эпизод « lone » ФП Медикаментозная кардиоверсия пропафеноном Медикаментозная кардиоверсия пропафеноном Ramipril 5 мг против плацебо Ramipril 5 мг против плацебо 3 летнее наблюдение 3 летнее наблюдение Belluzzi F, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53: Количество больных с рецидивами ФП 10 p <

БЛОКАТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II ПРЕДОТВРАЩАЮТ ФИБРИЛЛЯЦИЮ ПРЕДСЕРДИЙ (мета-анализ, 11 клинических исследований, больных) Healey J.S., Baranchuk A., Crystal E. et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 45(11):

Троомб в левом предсердии при фибрилляции предсердий Тромб 35 мм Doty JR, Doty DB N Engl J Med 2002; 347:e5

Профилактика тромбэмболий при фибрилляции предсердий. Тромб 35 мм

Метаанализ 29 иследований показал, что аспирин снижает риск возникновения инсульта при ФП на 22%, варфарин – на 64%. R. Hart, L. Pearce, M. Aguilar Meta-anlysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. // Ann. Intern. Med.. – V –

- JJJlL < > "------, ' 9 -a 4 f * j > < 4 r i

Патогенез тромбообразования в предсердиях Особенности анатомии ушка левого предсердия (УЛП) Узкая конусовидная форма Неровная внутренняя поверхность (гребенчатые мышцы, трабекулы) Расширение и отсутствие активного опорожнения ЛП и УЛП Снижение скорости кровотока Вихреобразные потоки крови Активация системы свертывания крови Нарушение функции эндотелия (повышение ф-ра фон Виллебранда) Повышение фибриногена, D- димера Триада Вирхова (условия тромбообразования) Стаз крови Дисфункция эндотелия Гиперкоагуляция Триада Вирхова (условия тромбообразования) Стаз крови Дисфункция эндотелия Гиперкоагуляция Ушко левого предсердия: вид изнутри

Исследование RE-LY пациентов с ФП и повышенным риском ишемического инсульта. Половина больных получала дабигатран, другая половина – варфарин. Наблюдение продолжительностью 2 года.

Результаты исследования RE-LY 1. Дабигатран в дозе 150 мг х 2 раза в сутки превосходил варфарин в профилактике инсультов и системных эмболий у пациентов с ФП. При этом риск развития кровотечений был одинаковым. 2. Дабигатран в дозе 110 мг дважды в сутки был сопоставим по эффективности c варфарином, однако вызывал меньшее количество геморрагических осложнений.геморрагических осложнений.

Совокупный риск ОР 0.91 (95% ДИ: 0.74–1.11) p

Новые антикоагулянты TFPI (тифакодин) Фондапаринукс Идрапаринукс Ривароксобан Апиксабан LY YM150 DU-176b PRT Ксилмегатран Дабигатран ОральныеПарентеральные DX-9065a Отамиксабан Xa IIa TF/VIIa XIX IXa VIIIa Va II ФибринФибриноген AT APC (дротрекодин альфа) sTM (ART-123) Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005 TTP889

AFFIRM - Результаты - Смертность СтратегияКоличество смертей (%) Контроль ЧСС078 (4)148 (7)210 (11)257 (16)306 (21) Контроль ритма080 (4)175 (9)257 (13)314 (18)352 (24) Wyse DG, et al. N Engl J Med 2002;347(23): Годы Cumulative mortality (% больных) Все случаи смерти 23.8% vs. 21.3% Контроль ритма Контроль ЧСС (p=0.08 N=4060 )

Кордарон ® (история препарата) 1962 – синтез (Charlier, et al) 1968 –антиангинальный препарат с новым биологическим профилем (Charlier) 1970 – открытие необычных электрофизиологических свойства (Singh & Vaughan Williams) 1974 / 1976 – клинические антиаритмические свойства (Mauricio Rosenbaum) Разрешение FDA (Food and Drug Administration) для применения в США снижение смертности у больных с сердечной недостаточностью (исследование GESICA) 1997 – снижение риска аритмической смерти у больных после ИМ высокого риска (исследования CAMIAT & EMIAT) 1997 – снижение общей смертности у больных с сердечной недостаточностью или после ИМ высокого риска при объединенном анализе данных 13 рандомизированных исследований, включавших более 6500 больных (ATMA - amiodaron trials meta-analysis).

Антиаритмическая эффективность дронедарона р=0,002 р=0,01

DIONYSOS: Dronedarone vs Amiodarone 472 больных с фибрилляцией предсердий Dronedarone 400 mg х 2 Amiodarone 600mg с переходом на 200 mg max 12 месяцев Двойное-слепое R Clinicaltrials.gov accessed 24/09.08 NCT Первичная конечная точка Рецидив фибрилляции предсердий или прекращение приема из-за неэффективности или непереносимость Вторичная конечная точка Амиодороноподобные побочные эффекты Повреждения щитовидной железы, печени, легких, неврологические, кожные, глазные или ЖК события Прекращение приема в силу любых побочных эффектов

Узкое терапевтическое окно АВК Международное нормализованное отношение (МНО) Целевое МНО ( ) Осложнений/100 пациентов в год Геморрагический инсульт Ишемический инсульт 1. Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003; 349:

Риск возникновения фибрилляции предсердий у родственников больных ФП (1-я степень родства) возрастает в 1,8 раза. Если ФП у пациента моложе 60 лет, то риск возникновения ФП у его родственников (1-я степень родства) возрастает в 5 раз. D. Arnar, S. Thrvaldson, T. Manoilo et al. Familial aggregation of atrial fibrillation in Iceland.// Eur. Heart J.. – V..27. – P

Препараты для удержания синусового ритма I. Симптомов болезней сердца нет: 1. Пропафенон, 2. Соталол, 3. Амиодарон. II. Выраженная ГЛЖ. Амиодарон. III. ИБС. 1. Соталол, 2. Амиодарон. IV. СН. Амиодарон.

Антиаритмические препараты I и III классов у больных с ишемическими и неишемическими поражениями миокарда и при сердечной недостаточности ПрепаратИсследование Летальность по сравнению с плацебо Флекаинид, Энкаинид, Этмозин CAST I Класс в целом Мета-Анализ Teo K.K et. al. d-СоталолJulianтенденция к снижению Кордарон ® АТМА Значительное снижение

Мерцательная аритмия CTAF Canadian Trial of Atrial Fibrillation КОРДАРОН ® для профилактики рецидивов фибрилляции предсердий: Достоверно эффективнее Соталола или Пропафенона для сохранения синусового ритма у больных с МА Существенно более длительный безрецидивный период В низкой дозировке показал хорошую переносимость на протяжении всего периода наблюдения Roy D. et al., N Engl J Med 2000;342:91320.

Среди больных с впервые выявленной ФП низкий уровень ТТГ (латентный тиреотоксикоз) выявлен в 13% случаев. Среди госпитализированных больных с ФП низкий уровень ТТГ выявлен у 9,5%. S.J. Bonnema et. al. J. Clin. Endocrin. Metab. 2002: 87: /

Дронедарону свойственен ряд кардинальных структурных отличий от амиодарона Дронедарон CH 3 SO 2 HN O(CH 2 ) 3 N O O (CH 2 ) 3 CH 3 Амиодарон O(CH 2 ) 2 N O O CH 2 CH 3 (CH 2 ) 3 CH 3 I I Kathofer et al. Cardiovasc Drug Rev. 2005;23(3):

Среди больных > 60 лет тиреотоксикоз на фоне приема амиодарона развивается в 17% случаев, а гипотиреоз – в 19,5%. Г. А. Чумакова с соавт. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, т. 5, 6, с

Количество публикаций по фибрилляции предсердий в – 2006 гг (Pubmed website)) R. Nieuwlaat et. al Atrial fibrillation in the real world: undecided issues. Eur Heart J. Supplement 1. v.9, p

Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз развивается в 3 раза чаще у мужчин по сравнению с женщинами. Амиодарон-индуцированный гипотиреоз чаще возникает у женщин. Диагноз латентного амиодарон-индуцированного гипотиреоза устанавливается при повышении ТТГ (>20 мЕд/л). Диагноз амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза устанавливается при снижении ТТГ < 0,4. ТТГ в норме - диагноз тиреотоксикоза исключен. Повышение уровня Т4 свидетельствует о манифестации тиреотоксикоза. Но изменение только лабораторных показателей не является основанием для отмены амиодарона (ведение совместно с эндокринологом). Клиническими проявлениями тиреотоксикоза могут быть возобновление пароксизмов ФП, а также декомпенсация ИБС (увеличение ФК стенокардии, нестабильная стенокардия, проявления СН).

Guidelines for the management of atrial fibrillation The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC)

ПО ДАННЫМ FRAMINGHAM HEART STUDY, ВЕРОЯТНОСТЬ РАЗВИТИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ В ТЕЧЕНИЕ ЖИЗНИ СОСТАВЛЯЕТ: 1:41:6 При отсутствии ИБС и ХСН Lloyd-Jones D.M., Wang T.J., Leip E.P. et al. Circulation. 2004; 110(9):