Инфаркт миокарда и депрессия: на пересечении континуумов Д.м.н. Сыромятникова Л.И. Пермь

Инфаркт + депрессия = ….

Смертность после инфаркта миокарда при сопутствующей депрессии Frasure-Smith, Lesperance, Talajic, (!) кратное увеличение риска

Сыромятникова Л.И., Шестаков В.В., Зубарев М.А., 2010 г Частота сердечно-сосудистых событий у мужчин и женщин, больных инфарктом миокарда в зависимости от психоэмоционального состояния Мужчины Женщины

Сыромятникова Л.И., Шестаков В.В., Зубарев М.А., 2010 г Частота госпитализаций у мужчин и женщин, больных инфарктом миокарда в зависимости от психоэмоционального состояния Мужчины Женщины

Перенесенный инфаркт + ХСН + депрессия = …

209 больных, 2,5 года просп. набл. Junger J., et al.,2005 Риск смерти : 8.2 [ 2,62-25,84] 142 больных, 3 года просп. набл. Sullivan MD et al., 2004 Риск смерти : 2,41 [1,24 – 4,68] Мета- анализ 36 исследований: Rutledge T et al, - J Am Coll Cardiol, 2006; 48: Риск смерти: 2,1 [1,7 – 2,6] Прогноз больных с ХСН при наличии депрессии

Для чего диагностировать и лечить депрессию? Мотивация врача Снижение риска возникновения сердечно- сосудистых событий, смерти Сохранение трудоспособности Уменьшение количества посещений в поликлинике, госпитализаций Пациент с РДС – потенциальный источник жалоб Удовлетворение от собственной эффективной работы, помощи пациенту

Диагностика депрессии у кардиологического пациента

В соответствии с международным консенсусом для лечения тревоги и депрессии скрининг на тревогу и депрессию, должен проводиться всем кардиологическим больным Ballenger JC, Davidson JRT, Lecrubier Y, et al. Consensus statement on depression, anxity and cardiovascular disease. J Clin Psychiatry 2001;62:24-47

Диагностический алгоритм 1. Формирование группы риска 2. Тестирование 3. Расспрос Формулировка диагноза: Тревожно-депрессивный синдром Депрессивный синдром

Факторы риска депрессии у больных инфарктом миокарда Стаж ИБС равный и превышающий 1 год Наличие повторного или рецидивирующего инфаркта миокарда Неблагоприятный семейно-половой анамнез (одинокие, разведенные, вдовствующие) с его негативной оценкой пациента Отсутствие высшего образования При сочетании 2-х и более признаков для женщин и 3-х и более признаков для мужчин пациента относят в группу риска по наличию ДР Сыромятникова Л.И., Шестаков В.В., Зубарев М.А., 2010 г

Факторы, ассоциированные депрессией у соматических больных (КОМПАС, 2002 ) ПоказательОШр Стрессы в течение 1 года до исследования3,60,0001 Более 2-х госпитализаций в год3,00,0001 Серьезное соматическое заболевание3,00,0001 Более 1 литра крепкого напитка/неделю2,80,0007 Частота визитов в мед/учреждения >5 в год2,72,70,0001 Низкий уровень дохода2,20,0001 Женский пол2,20,0001 Алкоголь 0,5-1 л крепкого напитка/неделю1,60,04 Курение (>20 сигарет в день)1,50,01 Одинокое положение1,50,01 Низкий уровень образования0,60,0001

Психометрическое исследование Шкала госпитальной тревоги и депрессии (НАDS) (более 8/10 баллов)* Шкала Готланда (более 8/12 баллов) Шкала депрессий центра эпидемиологических исследований (CES- D) (более 18/26 баллов) *(легкая/явная депрессия)

Больной для подтверждении депрессии находится в ожидании 2-х вопросов: Что с настроением? Что Вы делаете для удовольствия?

Показания для консультации психиатра Любой депрессивный эпизод с высоким суицидальным риском Биполярное аффективное расстройство Любой депрессивный эпизод с психотическими расстройствами Отсутствие терапевтического ответа на один курс лечения СИОЗС в оптимальных терапевтических дозах, длительностью более 4-х недель

Что делать? Обсудить с пациентом существование проблемы, возможные пути немедикаментозного решения

Контроль психосоциальных факторов риска Нормализация режима труда и отдыха Сон не менее 7-8 часов Регулярно использовать отпуска Адекватная физическая активность Освоение техник релаксации Индивидуальное/групповое консультирование у психолога Посещение школы для больных ИБС Формирование социальной поддержки Адаптировано Национальные рекомендации Кардиоваскулярная профилактика. ВНОК, Национальное общество «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» Москва 2011

Самостоятельное освоение практик релаксации Виктор Дэвич «8 минут медитации: восемь минут медитации в день для начала новой жизни». Изд-во «София», – 192 с. Ханнес Линдеман «Мысли, которые лечат. Полный контроль над эмоциями и здоровьем». Минск: «Поппури», – 192 с. Александров А.А. Аутотренинг. СПб.:Питер, с.

Принципы медикаментозного лечения депрессивных нарушений у пациентов кардиологического профиля 1. Приоритетное значение - минимум побочных эффектов и лекарственных взаимодействий 2. Клиническая эффективность менее значима 3. Использовать средние терапевтические дозы 1. Приоритетное значение - минимум побочных эффектов и лекарственных взаимодействий 2. Клиническая эффективность менее значима 3. Использовать средние терапевтические дозы Оценить настроенность пациента на терапию с использованием антидепрессанта! Оценить настроенность пациента на терапию с использованием антидепрессанта!

Время наступления эффектов антидеперессанта Анальгетический 1-2 неделя Противотревожный 2-4 неделя Антидепрессивный 3-6 неделя Антифобический 3-6 неделя Антиобсессивный 6-8 неделя Противорецидивный год и более 1.Нормализация сна 2.Улучшение качества жизни 3.Нейрогуморальный эффект 4.Повышение приверженности к лечению основного заболевания 5.Улучшение прогноза 1.Нормализация сна 2.Улучшение качества жизни 3.Нейрогуморальный эффект 4.Повышение приверженности к лечению основного заболевания 5.Улучшение прогноза

ГруппаПрепарат Средние терапевтические дозы Селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС) Тианептин (коаксил) Суточная доза 37,5 мг (по 1 таб 3раза/день, пожилые по 1 таб 2 раза/день) Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина* Циталопрам (ципрамил, опра) 20 мг (1 таблетка в сутки утром) Сертралин (золофт, стимулотон, ассентра) 100 мг (50 мг по 1 -2 таб утром) Флуовоксамин (феварин) 100 мг (50 мг по 1-2 таб в сутки) Паркосетин (паксил, рексетин) 20 мг ( 1 таб в сутки) Эсциталопрам (ципралекс) мг в сутки *Рекомендованы кардилогическим больным консенсусом по лечению тревоги и депрессии, 2011 Х

Антидепрессанты, исследованные у кардиологических пациентов ПрепаратИсследованиеДоза Флуоксетин 7-недель пациенты с ИБС (47% после ИМ) Rose S.P год 60 мг/сутки Пароксетин 6-недель (пациенты после ИМ) Rose S.P год 40 мг/сутки Сертралин SADHEART 4-х летнее исследование пациентов с ИМ, НС Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease (ENRICHD) trial 75 мг/сутки Циталопрам 1,5 месяца больные ИБС после ИМ Погосова Г.В. 20 мг/сутки ТианептинКОМПАС, КООРДИНАТА 37,5мг/сутки (25мг/сутки)

369 больных (64% мужчины, средний возраст 57,1 лет, 74% с инфарктом миокарда, 26% с нестабильной стенокардией) 14,5% доля больных с серьезными сердечно- сосудистыми осложнениями ИБС 186 получали от 50 до 200 мг сертралина 183 получали плацебо Glassman A.H., O'Connor C.M., Califf R.M., Swedberg K., Schwartz P., et al. Sertraline Treatment of Major Depression in Patients With Acute MI or Unstable Angina JAMA. 2002;288: остальные пациенты 22,4% Некоторые результаты исследования SADHART

Клинические последствия активации серотонинергической системы Снижение агрегации тромбоцитов Антидепрессивный эффект Антиноцицептивное действие Серотонин Протективное воздействие на эндотелий сосудов

Сыромятникова Л.И., Шестаков В.В., Зубарев М.А., 2010 г

Дизайн исследования: открытое, рандомизиро- ванное, проспективное, сравнительное исследование БОЛЬНЫЕ: ~700 больных ХСН II-III функциональных классов (ФК) по классификации ОССН, обусловленной ИБС, декомпенсированным гипертензивным сердцем или дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) с фракцией выброса ЛЖ 8 баллов) СЕРЕНАДА: Общая характеристика

Итоги исследования «Серенада» В группе антидепрессанта цитлопрама «Опры» отмечено: Уменьшение выраженности депрессии, тревоги Улучшение качества жизни Улучшение результатов теста 6-минутной ходьбы, гемодинамических показателей (ФВ)

Серенада: смертность и госпитализации в процессе применения антидепрессантов при ХСН Показатель Группа циталопрама (20-40 мг) (n=264) Группа контроля (n=146)р Смертность1/262 (0,38%)2/146 (1,37%)н/д Госпитализации25/262 (9,54%)33/146 (22,6%)0,001 Смертность+госпи тализации 26/262 (9,92%)35/146 (23,97%)0,001 Выживаемость без госпитализаций 236/262 (90,1%)111/146 (76%)0,001 Всего 7 больных с ХСН и депрессией нужно пролечить циталопрамом в течение 6 месяцев для предотвращения одной смерти или госпитализации В.Ю. Мареев и др год. Всего 8 больных с ХСН и депрессией нужно пролечить циталопрамом в течение 6 месяцев для предотвращения 1 неплановой госпитализации Всего 8 больных с ХСН и депрессией нужно пролечить циталопрамом в течение 6 месяцев для предотвращения 1 неплановой госпитализации

Агомелатин (вальдоксан) - агонист мелатонинергических рецепторов MT 1 MT 2, антагонист серотонинергических рецепторов 5-HT 2C Имеет высокий профиль безопасности, низкий риск побочных эффектов, не влияет на половую функцию Эффективен при любой степени тяжести депрессии Нормализует циркадианные ритмы, сон Перспективен для кардиологических пациентов

Длительность приема антидепрессанта Курс не менее 1,5 месяцев при выраженных депрессивных нарушениях до 4-6 месяцев. Синдром отмены не характерен, возможна одномоментная отмена препаратов, даже после нескольких месяцев лечения. Фазы лечение депрессии: Стартовая терапия 4-8 недель Поддерживающая терапия недели Профилактика рецидивов более 1 года Kupfer and Frank 1992 год Методическое пособие для врачей «Современные подходы к диагностике и лечению расстройств депрессивного спектра в общемедицинской практике» 2007 год

Показания для консультации психиатра Любой депрессивный эпизод с высоким суицидальным риском Биполярное аффективное расстройство Любой депрессивный эпизод с психотическими расстройствами Отсутствие терапевтического ответа на один курс лечения СИОЗС в оптимальных терапевтических дозах, длительностью более 4-х недель

В современной мировой медицине депрессивным расстройствам придается важнейшее значение Антидепрессанты занимают 2 место среди всех групп лекарственных средств (сразу после холестеринснижающих препаратов) Как Вы считаете в странах с высоким потреблением антидепрессантов проблема депрессии решена?

INTER - HEART Факторы, определяющие риск развития ОИМ 52 страны > больных S.Yusuf, ESC Congress, Munich, August, 2004

Контроль психосоциальных факторов риска Нормализация режима труда и отдыха Сон не менее 7-8 часов Регулярно использовать отпуска Адекватная физическая активность Освоение техник релаксации Индивидуальное/групповое консультирование у психолога Национальные рекомендации Кардиоваскулярная профилактика. ВНОК, Национальное общество «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» Москва 2011

Характеристика обследованной группы (n=380) А.А. Гордеева, С.А. Мехряков, Е.В. Тотьмянина, В.С. Антипин, В.В. Онькова, Л.Г. Каримова, Л.А. Швецова, К.С. Кузьменко, Л.И. Сыромятникова, 2010 г

Методы исследования Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) Тест смысложизненных ориентаций Джеймса Крамбо и Леонарда Махолика Визуально аналоговая шкала счастья (0 баллов – минимальное счастье, 10 баллов - максимальное несчастье) А.А. Гордеева, С.А. Мехряков, Е.В. Тотьмянина, В.С. Антипин, В.В. Онькова, Л.Г. Каримова, Л.А. Швецова, К.С. Кузьменко, Л.И. Сыромятникова, 2010 г

Зависимость депрессии и тревоги от показателей теста СЖО Показатель теста СЖОДепрессияТревога Осмысленность жизниr=-0,53 p=0, r=-0,3 p=0, Целеустремленностьr=-0,37 p=0, r=-0,18 p=0,00008 Интерес к жизниr=-0,48 p=0, r=-0,27 p=0, Результат жизниr=-0,47 p=0, r=-0,3 p=0, Сильная личностьr=-044 p=0, r=-0,24 p=0, Управляемость жизниr=-0,46 p=0, r=-0,3 p=0, А.А. Гордеева, С.А. Мехряков, Е.В. Тотьмянина, В.С. Антипин, В.В. Онькова, Л.Г. Каримова, Л.А. Швецова, К.С. Кузьменко, Л.И. Сыромятникова, 2010 г

Зависимость уровня счастья от показателей теста СЖО Показатель теста СЖООщущение счастья Осмысленность жизниr=0,4 p=0, Целеустремленностьr=0,24 p=0, Интерес к жизниr=0,4 p=0, Результат жизниr=0,35 p=0, Сильная личностьr=0,26 p=0, Управляемость жизниr=0,4 p=0,

Главный вывод работы Осмысленность жизни, целеустремленность должны рассматриваться как модифицируемые протективные атидепрессорные и анксиолитические факторы, которые повышают субъективный уровень счастья А.А. Гордеева, С.А. Мехряков, Е.В. Тотьмянина, В.С. Антипин, В.В. Онькова, Л.Г. Каримова, Л.А. Швецова, К.С. Кузьменко, Л.И. Сыромятникова, 2010 г «О силе духа, позволяющей только путем постановки цели овладеть своими болезненными чувствами» Иммануил Кант «О силе духа, позволяющей только путем постановки цели овладеть своими болезненными чувствами» Иммануил Кант

Контроль психосоциальных факторов риска Нормализация режима труда и отдыха Сон не менее 7-8 часов Регулярно использовать отпуска Адекватная физическая активность Освоение техник релаксации Индивидуальное/групповое консультирование у психолога Национальные рекомендации Кардиоваскулярная профилактика. ВНОК, Национальное общество «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» Москва 2011 Осознание смысла жизни! Целеустремленность! Осознание смысла жизни! Целеустремленность!

Наиболее часто встречаемые типы психологической защиты во взрослой популяции (n=2015, гг) Бритов А.Н., Елисеев Н.А., Деев А,Д., Мирошник Е.В., Фишман Б.Б. и. др. Психологические проблемы – важное звено в фоормировании «нездоровья» популяции (многоцентровое исследование). Москва 2011 Формирование примитивного образца реагирования на ситуацию, с высоким уровнем агрессии

Оценка нравственного потенциала взрослой популяции (n=2015, гг)

Полноценные механизмы психологической защиты Мудрость и знание Мужество Любовь и гуманизм Справедливость Умеренность Духовность Далсгаард К. Добродетели всех времен и народов

Механизмы психологической защиты предохраняют личность от отрицательных эмоций, способствуют сохранению психологического гомеостаза Формируются на бессознательном и подсознательном уровнях

Это такая игра, найти чему можно порадоваться!

Интересно, что хорошего я могу из этого извлечь? Крис Прентис – писатель, основатель и директор центра психологической помощи Passage Addiction Cure Center, штат Калифорния