Эстракорпоральная мембранная оксигенация ЭКМО Автор: Юрий Антонович Мирончик 2010, октябрь 2010, октябрь

ЭКМО…что это? Эстракорпоральная мембранная оксигенация – процедура продленного экстракорпорального кровообращения. Используется у пациентов с остро развившимися и потенциально обратимой респираторной, сердечной или кардио- респираторной недостаточностью, которые не отвечают на стандартную терапию.

ЭкстраКорпоральная Поддержка Жизнеобеспечения (ECLS) ELSO-Extracorporeal Life Support Organization (1989) Организация ЭКПЖ

ECMO -ЭКМО VAD - ОБХОД ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА

Способы канюляции (подключение ЭКМО) А. Вено-артериальное: забор через V.Jugularis intern. dextr. из Atrium dextr. Возврат в Art. Carotis comunis В. Вено-венозное: забор через V.Jugularis intern. dextr. из Atrium dextr. Возврат в Vena cava inferior. через V.femoralis С. Вено-венозное: забор через V.Jugularis intern. dextr. из Atrium dextr. Возврат в Ventriculus dext. через Valvula tricuspidalis (2- ходовой катетер).

История 1953 г. Gibbon с коллегами впервые успешно использовал искусственную поддержку перфузии и оксигенации при операции на открытом сердце г, Rashkind с коллегами использовали пузырьковый оксигенатор в качестве поддержки у новорожденных умирающих от дыхательной недостаточности г, Dorson с коллегами использовали мембранный оксигенатор для ИК у детей г, Baffes с коллегами успешно использовали ЭКМО в качестве поддержки у детей после кардиохирургического вмешательства по причине ВПС г, Bartlett с коллегами успешно использовали ЭКМО у новорожденных с тяжелым дыхательным дистресом.

ЭКМО стандартное ИК ЭКМО стандартное ИК 1. Часто может быть установлено через катетеризацию сосудов шеи, которая может быть выполнена под местной анестезией. 2. Используется для долгосрочной поддержки, начиная от 3-10 дней. 3. Цель ЭКМО – дать время для собственного восстанов- ления функции легких и сердца. 1. Канюляция проводится транс- торакально (стернотомия) в условиях общей анестезии. 2. Краткосрочная поддержка на время оперативного вмешательства 0,5-8 часов. 3. Цель стандартного ИК – протезирование функции легких и сердца на время кардиохирургического вмешательства.

Канюли и 2-х просветный катетер

Виды насосов

Работа оксигенатора

ОКСИГЕНАТОРполиметилпентен Квадрокс D из поли-4-метил-1-пентена диффузионная мембрана (без микропор). Скорость обмена=давление подачи х проницаемость

Газовый смеситель

ЭКМО

ЭКМО

Насос центрифужный

Модуль управления (LCD)

ПОКАЗАНИЯ Неонатальная кардиореспираторная недостаточность : –Мекониальная аспирация –Первичная легочная гипертензия –РДС –Пневмония –Синдром «утечки из легких» –Врожденная диафрагмальная грыжа –Сепсис выжива емость 60 % выжива емость > 90% + ЭКМО

У детей и взрослых кардиальные показания У детей и взрослых кардиальные показания недостаточность функции При следующих состояниях: После кардиохирургической коррекции (нет возможности отключить ИК). После трансплантации сердца, легкого или комплекса. Миокардиты, миокардиопатии Как дополнение к СЛР

У детей и взрослых респираторные показания недостаточность функции при Пневмонии: 1)бактериальная 2)вирусная Легочное кровотечение Аспирация ОРДС Трансплантация легких

Противопоказания: Абсолютные: Противопаказана антикоагуляция. Терминальное состояние. PaO 2 /FiO 2 10 дн. (> 5 дн.взр.) Полиорганная недостаточность > 2 систем. Неконтролируемый метаболический ацидоз. Иммуносуппрессия Повреждения ЦНС

Противопоказания: Относительные : Длительная ИВЛ более 7-10 дней. Миокардиальная дисфункция (СИ45mmHg или >75% от системного. Остановка сердца. Возраст > 65 лет.

Критерии отбора для новорожденных Срок гестации от 34 недель и более. Вес при рождении от 2000 г. и более. Отсутствие значимой коагулопатии или неконтролируемого кровотечения. Отсутствие значимого внутричерепного кровоизлияния. Механическая вентиляция менее 7-10 дней. Обратимое повреждение легких. Отсутствие летальных пороков развития. Отсутствие некоррегируемых пороков сердца. Несостоятельность проводимой МАКСИМАЛЬНОЙ терапии.

Критерии для ECMO Критерии применяются при максимальной респираторной поддержке FiO2=1,0. PIP=35cmH2O 1) Индекс оксигенации Oxygenation Index: (OI)= (MAP x FiO2 x 100) / PaO2 MAP- среднее давление в дыхательных путях OI 40 в 3 из 5 пробах (постдуктального) анализа газов крови OI 40 80% риск смертности OI = % риск смертности

2) Альвеолярно-артериальный градиент оксигенации : AaDO 2 = FiO 2 x ( ) - (PaCO 2 /0.8) – PaO 2 где 47= парциальное давление водяного пара AaDO 2 > 610 x 8 часов 79% смертность Критерии для ECMO 3) Резкое ухудшение состояния : PaO 2 < 50 mmHg x 4 часа PaO 2 < 40 mmHg x 2 часа pH < 7.15 x 2 часа Неразрешимая гипотензия

Критерии для ECMO Кардиальные: Кардиогенный шок СИ18 mmHg ИВЛ ВАБК 2

Решение об ЭКМО следует принимать быстро и своевременно Кто достаточно тяжело болен, чтобы оправдать затраты на ЭКМО? Кто слишком тяжело болен, чтобы ЭКМО могла повлиять на исход?

Способы канюляции (подключение ЭКМО) А. Вено-артериальное: забор через V.Jugularis intern. dextr. из Atrium dextr. Возврат в Art. Carotis comunis из V.Femoralis возврат в контрлатеральную A. Femoralis В. Вено-венозное: забор через V.Jugularis intern. dextr. из Atrium dextr. Возврат в Vena cava inferior. через V.femoralis С. Вено-венозное: забор через V.Jugularis intern. dextr. из Atrium dextr. Возврат в Ventriculus dext. через Valvula tricuspidalis (2-ходовой катетер).

VV ECMO плюсы: Возмжность избежать артериальной канюляции Обеспечивает прямую легочную оксигенацию Улучшает коронарную оксигенацию Уменьшает риск неврологических нарушений Поддерживает сердечный выброс Можно исползовать вазопресоры

VV ECMO минусы: Может иметь место неадекватная доставка кислорода Не обеспечивает прямой поддержки сердца Высокий риск рециркуляции

VA ECMO ПЛЮСЫ: Обеспечивает сердечно-легочную поддержку Уменьшает преднагрузку ПЖ Нет риска рециркуляции крови Более лучшая доставка кислорода

VA ECMO МИНУСЫ: Увеличивает постнагрузку ЛЖ Снижает пульсовое давление Коронарная оксигенация кровью из ЛЖ «Оглушенный миокард» Влияет на церебральную ауторегуляцию (ухудшает миогенные реакции церебральных артерий и вызывает нарушения эндотелиаль- ной функции).

Начало ЭКМО Анестезиологическое пособие+мониторинг Сборка ЭКМО-контура. Заполнение: растворы + препараты крови, Гепарин ед/кг, контроль АВСК. АВСК= сек. Канюляция сосудов,соединение физиоло- гического контура, открытие венозного забора, ЭКМО (+О 2 -СО 2 ),возврат в сосудистое русло пациента

Объемные скорости при ЭКМО новорожденные: cc/kg/min дети : cc/kg/min взрослые: cc/kg/min поток крови через ЭКМО До 70-80% от МОК Поток свежего газа 1:1поток крови (непрерывный on-line мониторинг газового состава крови CDI-500)

непрерывный on-line мониторинг газового состава крови CDI-500

Рабочее место специалиста по ЭКМО

Менеджмент при ЭКМО. Дыхательная система. IMV с ЧД 10-20*мин. F i O 2 =0,21-0,30 PIP=15-25 cmH 2 O; PEEP=3-5 cmH 2 O Rg-ОГК каждый день Строгая легочная гигиена Профилактика ателектазов

Менеджмент при ЭКМО. гемодинамика. У новорожденных СрАД мм.рт.ст. Дети и взрослые СрАД мм.рт.ст. При необходимости коррекция за счет седации, аналгезии, миорелаксации, вазопрессоров, гипотензивных препаратов.

Менеджмент при ЭКМО. Аналгезия и седация. Канюляция принятые стандарты (морфин, мидазолам). При ЭКМО (морфин, мидазолам, при необходимости мышечные релаксанты (панкуроний),противосудорожные (фенобарбитал). Деканюляция. Принятые стандарты.

Менеджмент при ЭКМО. Лабораторные тесты. АВСК (АСТ) *1ч. ОАК+Тр, электролиты, Лактат, Глюкоза *8ч. Фибриноген *12-24 ч. Биохимия *12 ч. Посев крови до АБТ, ч/з 24 ч. И если будет сепсис. Аспират из трахеи до АБТ, ч/з 24 ч. И если будет сепсис

Менеджмент при ЭКМО. Препараты крови. Er- масса 20 ml/kg если Hct < 35. Hb= Криопреципитат 1 ЕД/кг, если Фибриноген < 150 mg/dL. СЗП 10 mL/kg если ПВ > 17 Альбумин если в сыворотке < 2.5. Тромбоциты должны быть >100

Менеджмент при ЭКМО. Инфузия и Питание. Постоянная инфузия гепарина ЕД/кг/час под контролем АВСК сек. Общий объем мл/кг/сутки без учета препаратов крови. Липиды не более 2 г/кг/сутки и должны непосредственно поступать в пациента, чтобы исключить аккумуляцию и эмболизацию контура ЭКМО. Протеины могут идти в контур. Антациды и антагонисты Н 2 помпы.

Менеджмент при ЭКМО. Водный баланс и диурез. В первые часов ЭКМО имеет место олигурия и острый тубулярный некроз связанные с капилярной утечкой и потерей внутрисосудистого объема т.к. контакт с чужеродной поверхностью вызывает СВО,что приводит к задержке жидкости. Через 48 часов начинается диуретическая фаза Поддержание диуреза 1 mL /kg/час Если олигурия ч. то Использовать диуретики или включить в контур ГЕМОФИЛЬТРАЦИЮ или ГЕМОДИАЛИЗ Поддержание отрицательного баланса (в разумных рамках).

ЭКМО + ультрафильтрация

Менеджмент при ЭКМО. Антибиотики. Ampicillin если < 14 дней 150 mg/kg IV через 12 h если >14 дней 50 mg/kg IV через 6 h Oxacillin если 14 дней 50 mg/kg IV через 6 h Cefataxime если 14 дней 50 mg/kg IV через 8 h

Менеджмент при ЭКМО. Оценка ЦНС. У новорожденных УЗИ головного мозга Перед началом канюляции 12 ч. После канюляции 24ч. высокий риск ВЖК Малое ВЧК- оптимизацияция коагуляцион- ных факторов, назначение Аминокапроновой кислоты(Аmicar).Уменьшить АВСК (АСТ). Стремительное(premature) ВЧК- прекращение ЭКМО

Менеджмент при ЭКМО. Уход за кожными покровами. Госпитальные рекомендации Подушки с гелем Билатеральная ротация пациента Центрированное поддержание головы Каждые 0,5 часа слегка поворачивать, чтобы перераспределить нагрузку на точки давления.

Отлучение от ЭКМО. Возможно при: Восстановлении функций и, или Отсутствие отека легких Далее: - Снизить объем эктрацеллюлярной жидкости - Снизить общий объем жидкости тела -Снизить постепенно производительность ЭКМО (10-20 мл/кг/мин) + разумные вентиляционные настройки -Остановка на 5-10 мин. Оценка кардиореспираторной функции и принятие решения. -Деканюляция, сосудистая реконструкция. -Контрольные исследования.

ЭКМО

Осложнения при ЭКМО. Механические: Повреждение сосудов при канюляции Тромбообразование в контуре ЭКМО Воздушная и материальная эмболии Разрыв контура ЭКМО Отказ системы безопасности и мониторинга Снижение функции оксигенатора Отказ работы насоса Отказ работы теплообменника

Осложнения при ЭКМО. Неврологические: Нарушения мозгового кровообращения Судороги Геморрагические: Гемолиз Коагулопатия потребления Тромбоцитопения Кровотечение в полости, в месте канюляции

Осложнения при ЭКМО. Сердечно-сосудистые: Оглушенный миокард (снижение ФУ более чем на 25% от исходного и возвращается к норме спустя 48 часов) Гипертензия – риск кровотечения и ОНМК Аритмии Тампонада перикарда Легочные: Пневмоторакс Легочное кровотечение

Осложнения при ЭКМО. Ренальные: Олигурия (обычно вначале ЭКМО) Острый тубулярный некроз ЖКТ: Геморраж (в результате стресса, ишемии) Прямая гипербилирубинемия, желчные камни (при гемолизе, длительном голодании, полном парентеральном питании, приеме диуретиков).

Осложнения при ЭКМО. Септические осложнения Водно-электролитные расстройства N.B.!!! При ЭКМО изменяется концентрация лекарства в крови в связи с увеличением объема распределения (необходима коррекция дозировки).

Мобильность и Транспорта- бельность

Жизнь после ЭКМО ? Трудно восстановить полное энтеральное питание примерно у 1/3 малышей, даже при сохраненных сосательном и глотательном рефлексах Соматический рост - нормальный, задержка роста определяется по другим причинам ~15% детей требуют оксигенотерапии в течение 28 дней после ЭКМО. Эти дети часто повторно госпитализируются по легочным причинам, особенно первые 6 мес. после ЭКМО. А так же выше показатель распространенности бронхиальной астмы.

Жизнь после ЭКМО ? -Дети выжившие после ЭКМО, часто повторно госпитализируются по нелегочным и хирургическим причинам. -Частота нейросенсорных расстройств в среднем составляет 6%, задержка развития встречается у 9%. -Нейросенсорная потеря слуха после 1 года жизни у 9% детей после ЭКМО. -Редко встречаются нарушения зрения, чаще при повреждении зрительной коры, ретинопатий не наблюдалось, в дальнейшем зрительная функция улучшается.

Жизнь после ЭКМО ? Эпилепсия встречается у 2% в возрасте 5 лет. Нейромоторные нарушения: от умеренной гипотонии до грубых моторных нарушений и спастического тетрапареза. Увеличивается частота социальных проблем, академические трудности в школьном возрасте, синдром дефицита внимания.

Общие результаты

ЭКМО В UK имеется 4 ЭКМО-центра в течение 1 года в каждом из них подвергаются этой процедуре ~ 50 пациентов. Всего ~ 200 при населении в UK 60 млн. человек. ~200/6=~33пациента для развитой РБ с её ~ 10 млн. населением. Для UK 1экмо/сутки стоит (десять тысяч) фунтов.

У них в UK Retrospective review of all paediatric ECMO cases ( age 28 days to 18 years) at Great Ormond Street Hospital for Children between 1992 – 2005 (primary cardiac patients excluded) total 124 paediatric respiratory ECMO cases were supported (range 7-15 cases per year). median age was 10.1 months and a median weight of 8 kg. median number of pre-ECMO ventilation days was 2 median worst pre-ECMO OI was 39.1 median duration of ECMO support was 9 days

Немаловажен -психоэмоциональный фон …и смена игрушек

БЛАГОДАРЮ ЗА ВАШЕ ВНИМАНИЕ !

Только лЁгкие вопросики ;-)! please…