Современное лечение острого коронарного синдрома Май 2001г Stephen Scheidt, M.D. Professor of Clinical Medicine New York - Cornell Medical Center New York, N. Y.

Нестабильная стенокардия Установление диагноза: Стенокардия (увеличение частоты приступов, тяжести, продолжительности) в покое. Патофизиология: а) стенозирование коронарных сосудов плюс вышележащий частично окклюзирующий тромб; б) вероятно разрыв атеросклеротической бляшки; в) вероятно небольшая разница с патофизиологией не-Q-ИМ; г) первично неокклюзирующий белый тромб - множество тромбоцитов, но не красный тромб.

Дифференциальный диагноз Острый инфаркт миокарда Стенокардия Расслаивающая аневризма аорты Перикардит Легочная эмболия Плеврит Острые заболевания брюшной полости

Нестабильная стенокардия 2001 г. Время для изменения терапии? Текущие стандарты Аспирин Гепарин или низкомолекулярный гепарин Нитроглицерин Блокаторы B-рецепторов Не применение тромболитиков Ранняя коронарография и ангиопластика

Нестабильная стенокардия 2001 г. Время для изменения терапии? Обещания новой терапии Гирудин Клопидигрель Раннее применение статинов Ингибиторы II B-III A тромбина, который? Некоторая стабилизация тромба или противовоспалительная терапия? Оценка степени риска развития осложнений(тропонин и др.) и уменьшение инвазивной терапии

Ближайший риск смерти или нефатального инфаркта у пациентов с нестабильной стенокардией Высокий рискСредний рискНизкий риск По меньшей мере один из перечисленных признаков Нет признаков высокого риска, но есть некоторые из следующих Нет признаков высокого и среднего риска, но могут быть некоторые из следующих Продолжающаяся свыше 20 мин боль за грудиной Имелась боль, продолжавшаяся больше 20 мин, разрешившаяся со средней или высоко вероятной ИБС Прогрессирование стенокардии в частоте, тяжести или продолжительности Отек легких, наиболее похоже связанный с ишемией Боль свыше 20 мин, проходит или уменьшается и проходящая с нитроглицерином Боль провоцируется более низкой пороговой нагрузкой Стенокардия в покое с динамическими изменениями ST>=1мм Ночная стенокардияНовый приступ стенокардии или приступ от 2 нед до 2 мес перед настоящим Стенокардия с новыми или ухудшением сердечных шумов Стенокардия с динамическими изменениями зубща Т Нормальная или неизмененная ЭКГ Стенокардия с гипотензией Патологические зубцы Q или депрессия ST

Консервативная против инвазивной терапии вскоре после инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии [3262 ST ИМ < 4 часов] Ранняя (18-48ч) рутинная коронарография/чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика(ЧТКА) если осуществима против предписания инвазивной терапии только если спонтанная стенокардия или ишемия при нагрузочном тест. Нет разницы ранней или через 3 года TIMI IIIB [1473 не-Q-ИМ, нестабильная стенокардия Ранняя рутинная инвазивная стратегия против консервативной (катетеризация и далее только если повторные симптомы или индуцированная ишемия при нагрузочном тесте. Нет разницы, однако коронарное шунтирование в возрасте > 65 лет предпочтительнее

VANQWISH [920 не-Q-ИМ] Инвазивная терапия тлько если высокий риск по результатам нагрузочного теста(>2 mm ST, множественные дефекты таллиума) Преимущества для консервативной терапии, хирургическая сердечная смертность высокая (7.4%!) Смерть/не фатальный ИМ Инвазив- ная Консерва- тивная 10.4%5.7%В течении 30 дней В течении 1года

DANAMI [1008 ИМ с Q + не-Q-ИМ все со спонтанной или вызванной нагрузочным тестом ишемией рандомизированны к инвазивной или консервативной терапии Преимущества для инвазивной терапии Через 2.4 годаИнвазив- ная Консерва- тивная Повторный инфаркт 5.6%10.5% Госпитализация по поводу нестабильной стенокардии 17.9%29.5%

США и Канада. Исходы пациентов США против 9444 пациентов в Онтарио с ОИМ в возрасте >65 лет в 1991году Нет разницы в смертности через 1 год Коронаро- графия 40% США10% Канада ЧТКА и коронарное шунтирование каждое 14% США3% Канада

FRISK II [2457 нестабильная стенокардия рандомизированные к ранее инвазивной (65 лет, у пациентов с болью в покое, ST, энзимов, операционная смертность 2% Инва- зивная Консер- вативная Смерть или ИМ9.4%12.1% ( на 22%) Стенокардия в первые 6 мес 22%39% ( на 44%) Повторная госпитализа- ция в первые 6 мес 31%49% ( на 38%)

Основная линия терапии для нестабильной стенокардии, 2001 Аспирин Максимально бета-блокаторы Гепарин стандартный IV или низкомолекулярные гепарины Гирудин привлекателен, но не общепринят Дополнительные небольшие преимущества Тромболитики не применяются Применение статинов в остром периоде часто липитор (MIRACL) Сомнительна польза антагонистов Са

Основная линия терапии для нестабильной стенокардии, 2001 IV нитроглицерин для боли, но может не изменить прогноза Коронарография ЧТКА со стентированием если положительны ферменты, продолжающаяся загрудинная боль или другие события продолжающейся ишемии, значительная ЗСН или значимая спровоцированная ишемия при стресс-тесте (или коронарное шунтирование если продиктовано анатомией). Неясно что делать у больных с диабетом если коронарной шунтирование выполнимое. Более частое применение Абциксимапа (Реопро), Тирофибан (Аграстат), Эптифибатит (Интегрилин). Пока нет ясного конценсуса с IIb/IIIa рецепторами.

Клиническое подозрение на острый коронарный синдром Данные физикального обследования ЭКГ Взятие крови Нет стойких подъемов сегмента ST Cстойких подъемов сегмента ST Аспирин Нитраты Бета-блокаторы НФГ/НМГ (Клексан) Тромболизис или ангиопластика Нормальный уровень тропонина при поступлении и через 12 часов Нагрузочный тест до или после выписки Повышение уровня тропонина Повторная ишемия миокарда Нестабильность Гемодинамики и ритма сердца Ранняя постинфарктная нестабильная стенокардия Блокаторы IIb/IIIa Рецепторов Коронароангиография ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ

Спасибо за внимание

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ПО ТЕМЕ: Современное лечение острого коронарного синдрома. Батыралиева Т.А., Беленков Ю.Н. Инвазивная кардиология: возможности и перспективы. // Кардиология. 2001г., - 9, т.41, С.4-10 Крижановский В.А. Тромболизис при инфаркте миокарда. Лекция. // Кардиология. 2001г., - 6, т.41, С Шалаев С.В. Острые коронарные синдромы без подъема сегмента ST на ЭКГ: стратегия диагностики и лечения, основанная на оценке степени риска. Обзор. // Кардиология. 2001г., - 7, т.41 Острый коронарный синдром без стойкого подъема ST. // Брошюра. 2001г., шифр Оценка соотношения цены и эффективности лечения кардиологических больных (по материалам XIX и XX конгрессов Европейского общества кардиологов). // Кардиология. 2001г., - 4, т.41, С.63-67

НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЙ ГЕПАРИН ПРИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ И НЕ-Q-ИМ

СТАТИНЫ ДЛЯ ОКС MIRACL (уменьшение ишемии сердца с агрессивной терапией халестеринснижающими препаратами) 3086 пациентов с НС или не-Q-ИМ исключая больных кому планировалось ангеопластика или кононарное шунтирование или в прошлом в течении 6 мес. ангеопластика, или в течении 3 мес. шунтирования, Q-ИМ в течении 28 дней или высокий уровень тропонина. Рандомезированы в течении 4 дней к приему атоварстотина 80мл. (в день) против плацеба в течении 16 недель. Средний возраст 65 лет, 1/3 женщины, 1/4 перенесли ИМ, 10% перенесли ангеопластику или коронарное шунтирование. 1/2 больных с НС, 1/2 больных с не-Q-ИМ. Результат: смерть не фатальный ИМ, клиническая смерть, ухудшение стенокардии, требовавшее повторной госпитализации - 17,4% плацеба против 14,8% аторвастатина, p=0,48. Значительное снижение только при НС

КЛОПИДЕГРЕЛЬ (ПЛАВИКС ДЛЯ ОКС) пациента с ОКС в 482 госпиталях в 28 странах, рандомизированы к клопидегрилю против плацебо в течении 24 часов в добавлении к стандартной терапии. Продолжительность до 9 мес. (от 3 мес. до 1 года) Результаты: сердечнососудистая смерть, новый ИМ, к концу первого года: 1,6% - стандартные предписания, 9,3% - клопидигрель ( на 20%) больше кровотечений с клопидегрилем (0,6% нуждались в гемотрансфузии)

СТРАТИФИКАЦИЯ ПРИ НС И НЕ-Q-ИМ ВЫСОКИЙ РИСК - РАННЯЯ ИНВАЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ Продолжающаяся боль за грудиной подтвержденный Q-ИМ повышение тропонина Т (корелирует с уровнем повышения) провоцируемая стресс тестом ишемия снижение функции левого желудочка

НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЙ ГЕПАРИН ПРИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ И НЕ-Q-ИМ

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ Фирменты, серия ЭКГ для исключения ОИМ ЭКГ в течении боли, нагрузочный тест если сомнения имеется ИБС, также диагностировать прогностически значимую ИБС Уловить если прогностически значимое ИБС или продолжающаяся боль Телеметрия или Холтеровское мониторирование если подозрение на стенокардию Принцметалла

АНТИТРОМБИРНОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПРИ НС Gusto II: пациентов с НС: тенденция к преимуществу гирудина (в течении 30 дн. смерть и ИМ 8,9% в группе гирудина, 9,8% в группе гепарина) TIMI-7: 410 пациентов, сравнивали различные дозы гирулонга - нет разницы, хотя тенденция к более низкой смертности или ИМ при высоких дозах OASIS II: 909 пациентов, гирудин вводили болюсом (2 дозы) + инфузионно против стандартного IV гепарина. Незначительные преимущества для герудина

ТРОМБОЛИТИКИ ПРИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ TIMI 3B: 1473 пациента с НС или не-Q-ИМ: Нет разницы в смертности, результатах стресс теста, исходов с применением тромболитиков; больше фатальных и не фатальных инфарктов миокарда с применением тромболитиков (7,4%) чем плацеба (4,9%).

АНТИТРОМБИРНОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПРИ НС OASIS II: пациентов с загрудинной болью без подъема ST, взяты в исследование в первые 12 часов, пролечены в течении 72 часов гепарином или реконбинатном гирудином (оба болюс + инфузия) 16 % в смертности или новом ИМ в течении 7 дн. С гирудином (3,6% против 4,2%; p=0,077, главным образом в течении 72ч. периода лечения. Крупные кровотечения в группе гирудина 1,2% против группы гепарина 0,7%) Вывод: гирудин (прямой ингибитор тромбина) возможно несколько более эффективен, чем гепарин

НЕЗАВИСИМЫЕ ФАКТОРЫ ВЛИЯЮЩИЕ НА ДОЛГОСТРОЧНУЮ СМЕРТНОСТЬ, МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДЫ И ВОСПОЛЕНИЯ ПРИ НС Исследование проводилось в течении 3 лет у 917 пациентов части исследования FRISC. Повышения уровня тропонина, СРБ, фибриногена измерялись в первые 24 часа после вовлечения. Результаты: риск сердечной смерти через три года зависел от возраста, диабета, наличия сердечной недостаточности, депрессии СП при поступлении, уровня тропонина и СРБ как независимые предикторы риска

ДОЛГОСРОЧНАЯ СМЕРТНОСТЬ И МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА И ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ НС Часть исследования FRISC у 917 пациентов с измерением тропонина СРБ, фибриногена в первые 24 часа после вовлечения Вывод: уровень тропонина и СРБ-независимые предикторы сердечной смерти