Тромболитическая терапия в остром периоде мозгового инсульта

Эпидемиология МИ Каждые 4,5 минут у 1 жителя Украины случается МИ, из них 29%- повторные МИ Каждые 16 минут 1 житель Украины умирает от МИ В сравнении с Россией смертность от МИ в Украине у мужчин 1,5 раза, а у женщин в 2 раза выше

Эпидемиология ИМ Количество мозговых инсультов в 2010г. – (2007г – ) Наибольшее количество МИ в Черниговской, Луганской, Волынской, Винницкой областях Смертность от ЦВЗ в 2010 г. – 229,5 на 100 тыс. насел.(2007г.- 220,6) Наибольшая смертность от ЦВЗ в Сумской, Донецкой, Одесской обл. I место в смертности от МИ – ишемические инсульты ( 46,3 на 100тыс.)

Лечебные тенденции МИ Реперфузия вещества головного мозга Нейропротекция (первичная и вторичная) Системная тромболитическая терапия с использованием rt-PA – наиболее эффективный и безопасный метод реперфузии ( рекомендации ESO, класс доказательности 1,уровень А и ASA,класс доказательности 1,уровень Б )

Эффективность реперфузии Выздоровление – 41,5% ( 23% ) Геморрагии – 9,5% ( 3% ) Летальность – 27,2% ( 40% ) Метаанализ 27 исследований ( PROACT, EMS, IMS ) ТЛТ рекомендована в первые 6 часов при окклюзиях крупных артерий головного мозга (класс доказательности -2,уровень- Б

Преимущества селективного тромболизиса Уточняет локализацию окклюзии Уменьшает дозу фибринолитика Обеспечивает дополнительное механическое воздействие на тромб Возможное проведение за пределами 3-х часового временного окна Возможное проведение при неэффективности системного тромболизиса

Показания для ТЛТ Верифицированный диагноз ИИ Возраст больных от 18 – до 80 лет Открытое «терапевтическое окно» Отсутствие значительного клинического улучшения перед началом ТЛТ

Противопоказания для ТЛТ!!! Наличие признаков внутричерепной геморрагии по данным КТ-исследования Более 6 часов от начала заболевания Малый неврологический дефицит Тяжелый инсульт (более 25 баллов NIHSS) Судорожный припадок в дебюте инсульта Наличие в анамнезе любого инсульта и СД Количество тромбоцитов менее /мм

Противопоказания для ТЛТ!!! АД в пределах 185/110 мм. рт. ст. Гликемия менее 2,8 и более 22,5 ммоль/л Геморрагический диатез Заболевания ЦНС, эндокардиты в анамнезе Артериальные аневризмы, мальформации Заболевания печени, желудка, опухоли Беременность, послеродовый период Перенесенные накануне операции, ЧМТ

Подготовка к тромболизису Осмотр невролога Проведение КТ-головного мозга Измерение АД с 2-х сторон Контроль гликемии, подсчет тромбоцитов, АЧТВ, МНО Введение тромболитика системно (внутривенно) или селективно ( через ангиокатетр)

Классификация тромболитиков Первое поколение : системные тромболитики (природные активаторы плазминогена) – стрептокиназа, урокиназа Второе поколение : фибринспецифические тромболитики – ретеплаза, альтеплаза, рекомбинантная про- урокиназа

Тромболитики 3-е поколение: усовершенствованные rt-RA (тенектеплаза, ретеплаза, ланотеплаза) удлиняют период полувыведения, обеспечивают доставку к тромбу 4-е поколение: биосинтетические 5-е поколение: композиция тромболитиков rt- RA + урокиназа + плазминоген

Действие тромболитиков и антикоагулянтов на факторы свёртывания крови: Ха факторІІа фактор Альтеплаза Фармакиназа Тенектеплаза НМГ Фондапаринукс Ривороксабан НФГ

Идеальный тромболитик Быстро действующий Высокая эффективность в пределах м. Малое количество побочных действий Простой механизм введения Простой режим дозирования Малый процент реокклюзий Благоприятный прогноз после введения

Характеристика тромболитиков: Название препаратаХарактеристика Фармакиназа Эберкиназа Стрептокиназа Високоочищенный фермент штама b-гемолитического стрептококка группы С Урокиназа Ферментом, активным центром которого является аминокислота серин АльтеплазаРекомбинантний протеин ТенектеплазаРекомбинантний протеин

Характеристика тромболитиков: Название препаратаПериод полувыведения Фармакиназа Эберкиназа Стрептокиназа 23 мин мин. Урокиназа 9-16 мин. Альтеплаза 4-5 мин. Тенектеплаза24 +/-5,5 мин.

Характеристика тромболитиков: Название препаратаХарактеристика Фармакиназа Эберкиназа Стрептокиназа Введение- в/в инфузия ЕД в течении 60 мин.- 1 флакон Урокиназа ( , ; ) МЕ +2мл воды для иньекций или 50 мл 0,9%NaCl или 0,5% глюкозы АльтеплазаВведение-15мг-болюсно, 0,75мг/кг- в течении 30мин., 0,5мг/кг-в течении 60 мин.- 2 флакона ТенектеплазаВведение- 0.5 мг/кг массы тела однократно болюсно

Характеристика тромболитиков: Название препаратаЕффективность восстановления кровотока через 90 мин. от начала терапии Фармакиназа Эберкиназа Стрептокиназа 43-55%, а через 180 мин.- 90% TIMI, ECS УрокиназаКлинически- отличия отсут- ствуют Альтеплаза70%, а через 180мин.- 90% TIMI, ECS Тенектеплаза70%, а через 180 мин.- 90% TIMI, ECS

Характеристика тромболитиков: Название препаратаРиск развития геморрагического инсульта Фармакиназа Эберкиназа Стрептокиназа + Урокиназа++ Альтеплаза++ Тенектеплаза++

Альтеплаза Наибольший риск внутричерепного крововизлияния (Lancet 1990;27:121; Lancet1992;339:753; N.Engl.J.Med1992;327:1; N.Engl.J.Med 1993;329:673) Для поддержания проходимости коронарных артерий необходимо срочное в/в введение гепарина, терапию гепарином продолжают в течении 3-7 дней (инструкция Актилизе, приказ МЗО Украины 436 от ) летальность при использовании разных тромболитиков, стрептокиназа, альтеплаза или анистреплаза- одинаковая (результаты двух больших иссследований GISSI-2 (20891 больных) и ISSI-3 ( больных)

Тенектеплаза Найбольший риск внутричерепного крововизлиянияв (Lancet 1990;27:121; Lancet1992;339:753; N.Engl.J.Med1992;327:1; N.Engl.J.Med 1993;329:673) Для поддержания проходимости коронарных артерий необходимо срочное в/в введение гепарина, терапию гепарином продолжают в течении 3-7 дней (инструкция Метализе, приказ МЗО Украиниы 436 от ) тромболитик, который используется на догоспитальном этапе

Тактика при ТЛТ Неврологический осмотр каждые 15 минут Через 1 сутки после ТЛТ- каждый час, с контролем менингеальных признаков Контроль АД каждые 15 минут. Через 1 сутки после ТЛТ- каждый 1 час (185/110 мм.рт.ст.) при повышении АД- препараты быстрого действия ( лабеталол, клонидин, нитропруссит натрия )

Признаки геморрагической трансформации Появление менингеального синдрома Развитие общемозгового синдрома Психомоторное возбуждение Вегетативные расстройства ( гиперемия лица, склер, повышение температуры тела) Усиление неврологического дефицита Появление локальных геморрагий(«улыбка вампира»)

Инфаркт с геморрагической трансформацией в бассейне левой средней мозговой артерии.

Тактика после ТЛТ

Собственные наблюдения ТЛТ г. Алчевск годы Всего- 27 тромболизисов Мужчин- 25, женщин- 2 Средний возраст: 50,7±10,6 лет Неврологический дефицит (шкала NIHSS): 4-6 баллов баллов баллов-6

Количество ТЛТ 2008 г г г.-6

Результаты ТЛТ

Динамика неврологических расстройств на фоне ТЛТ (шкала NIHSS)

Инфаркт мозга в кортикальных отделах правой височно-теменной области, размерами 4х2 см

Окклюзия ветвей левой средне мозговой артерии Восстановление проходимости сосудов, но формирование зоны инфаркта

КТ-ангиография

Благодарю за внимание!