Геморрагический инсульт (спонтанное субарахноидальное кровоизлияние – САК) у детей. Геморрагический инсульт (спонтанное субарахноидальное кровоизлияние – САК) у детей. М.И. Лившиц, В.Е. Попов, В.В. Ткачев, В.Н. Умеренков, А.Б. Карпов, М.Ж. Чигибаев, П.И. Манжос, Е.В. Андреева, Г.М. Воронюк, В.А. Бычков, К.Р. Газарян, А.В. Горбунов. Морозовская детская городская клиническая больница, Российский Университет Дружбы Народов.

По разным оценкам частота детского инсульта (возраст от 1 месяца до 18 лет) составляет 1,5 – 13 случаев на детского населения в год. Официальная статистика заболеваемости детским инсультом в нашей стране отсутствует (Шнайдер Н.А.). По разным оценкам частота детского инсульта (возраст от 1 месяца до 18 лет) составляет 1,5 – 13 случаев на детского населения в год. Официальная статистика заболеваемости детским инсультом в нашей стране отсутствует (Шнайдер Н.А.). Заболеваемость детским геморрагическим инсультом от 1,1 до 5,1 случая на детского населения в год (средняя заболеваемость – 2,9). Для сравнения частота опухолей головного мозга у детей 2,2 – 2,5 случаев на детского населения в год. Заболеваемость детским геморрагическим инсультом от 1,1 до 5,1 случая на детского населения в год (средняя заболеваемость – 2,9). Для сравнения частота опухолей головного мозга у детей 2,2 – 2,5 случаев на детского населения в год. Инсульт входит в первые 10 причин смерти у детей (Jordan LC, Hillis AE. Hemorrhagic stroke in children. Рediatr Neurol 2007;36:73-80). Инсульт входит в первые 10 причин смерти у детей (Jordan LC, Hillis AE. Hemorrhagic stroke in children. Рediatr Neurol 2007;36:73-80). По статистическим данным у взрослых с разрывом сосудистых мальформаций головного мозга 1/3 больных погибает до приезда врача и еще 1/3 пациентов умирает в приемном отделении стационара По статистическим данным у взрослых с разрывом сосудистых мальформаций головного мозга 1/3 больных погибает до приезда врача и еще 1/3 пациентов умирает в приемном отделении стационара В МКБ-10 отсутствует рубрика для регистрации спонтанного САК у детей моложе 3-х лет вследствие разрыва аневризмы или мальформации сосудов головного мозга В МКБ-10 отсутствует рубрика для регистрации спонтанного САК у детей моложе 3-х лет вследствие разрыва аневризмы или мальформации сосудов головного мозга

Виды инсульта у детей

Горелышев С.К., Хачатрян В.А., Меликян А.Г., Лещинский В.Г. - «Пути совершенствования оказания детской нейрохирургической помощи в РФ» – II Всероссийская конференция «Детская нейрохирургия». Материалы конференции, Екатеринбург 27 – , М. 2007, стр. 89. «Для решения организационных задач целесообразно разделить всю детскую нейрохирургическую патологию на 4 группы… Четвертая группа. Эта категория больных (сосудистые мальформации и др.) самая малочисленная, но и самая трудоемкая по лечению. Таких больных можно и нужно направлять в центральные федеральные клиники (НИИ НХ им. Н.Н.Бурденко и РНХИ им. А.Л.Поленова). В рамках этой модели очень изящно решается вопрос о квотах – их нужно на каждый регион ровно столько, сколько там имеется больных 4-ой группы». Горелышев С.К., Хачатрян В.А., Меликян А.Г., Лещинский В.Г. - «Пути совершенствования оказания детской нейрохирургической помощи в РФ» – II Всероссийская конференция «Детская нейрохирургия». Материалы конференции, Екатеринбург 27 – , М. 2007, стр. 89. «Для решения организационных задач целесообразно разделить всю детскую нейрохирургическую патологию на 4 группы… Четвертая группа. Эта категория больных (сосудистые мальформации и др.) самая малочисленная, но и самая трудоемкая по лечению. Таких больных можно и нужно направлять в центральные федеральные клиники (НИИ НХ им. Н.Н.Бурденко и РНХИ им. А.Л.Поленова). В рамках этой модели очень изящно решается вопрос о квотах – их нужно на каждый регион ровно столько, сколько там имеется больных 4-ой группы». Известно, что взрослые нейрохирурги оперируют пациентов с геморрагическим инсультом на местах. Известно, что взрослые нейрохирурги оперируют пациентов с геморрагическим инсультом на местах. Вероятно существуют проблемы в подготовке детских нейрохирургов, организации помощи детям с геморрагическим инсультом и оснащенности детских нейрохирургических отделений. Вероятно существуют проблемы в подготовке детских нейрохирургов, организации помощи детям с геморрагическим инсультом и оснащенности детских нейрохирургических отделений. Не разработаны четкие показания к оперативному и консервативному лечению геморрагического инсульта у детей в остром периоде кровоизлияния Не разработаны четкие показания к оперативному и консервативному лечению геморрагического инсульта у детей в остром периоде кровоизлияния

Нейрохирургические причины САК у детей Артериальная аневризма (АА) Артериальная аневризма (АА) Артерио-венозная мальформация (АВМ) сосудов головного мозга Артерио-венозная мальформация (АВМ) сосудов головного мозга Артерио-венозная мальформация (АВМ) сосудов спинного мозга Артерио-венозная мальформация (АВМ) сосудов спинного мозга Кавернозная мальформация (КМ) Кавернозная мальформация (КМ) Артерио-венозная мальформация (АВМ) вены Галена Артерио-венозная мальформация (АВМ) вены Галена Опухоль головного мозга Опухоль головного мозга Болезнь Мойя – мойя Болезнь Мойя – мойя

Педиатрические причины САК у детей Заболевания крови: Заболевания крови: 1. Геморрагическая болезнь новорожденных 2. Гемофилия 3. Гемобластозы (острый миелобластный лейкоз) 4. Тромбоцитопенические или тромбоцитопатические состояния 5. ДВС-синдром Осложнения полихимиотерапии Осложнения полихимиотерапии Осложнения терапии антикоагулянтами Осложнения терапии антикоагулянтами Факоматозы Факоматозы Некротизирующий ангиит (varicella zoster virus) Некротизирующий ангиит (varicella zoster virus) Инфекционные заболевания (вирусные энцефалиты) Инфекционные заболевания (вирусные энцефалиты) Сепсис Сепсис Серповидно-клеточная анемия Серповидно-клеточная анемия Наркомания (кокаин/амфетамин) Наркомания (кокаин/амфетамин) Болезни соединительной ткани Болезни соединительной ткани Наследственные болезни соединительной ткани (Osler-Weber-Rendu Syndrome) Наследственные болезни соединительной ткани (Osler-Weber-Rendu Syndrome) Гипертоническая болезнь Гипертоническая болезнь Дефицит витамина К ассоциированный с атрезией желчных протоков Дефицит витамина К ассоциированный с атрезией желчных протоков

Клиника САК у детей до 2-х лет Острое (реже подострое) начало заболевания среди «полного здоровья» Острое (реже подострое) начало заболевания среди «полного здоровья» Нарушения поведения: беспокойство, возбуждение или вялость Нарушения поведения: беспокойство, возбуждение или вялость «Мозговой» крик «Мозговой» крик Выбухающий большой родничок, расхождение швов черепа Выбухающий большой родничок, расхождение швов черепа Снижение аппетита Снижение аппетита Рвота Рвота Судороги Судороги Угнетение уровня сознания Угнетение уровня сознания Очаговая симптоматика Очаговая симптоматика Преретинальные и ретинальные кровоизлияния Преретинальные и ретинальные кровоизлияния Геморрагический шок Геморрагический шок

Клиника САК у детей старше 2-х лет Острое начало заболевания среди «полного здоровья» Острое начало заболевания среди «полного здоровья» Интенсивная головная боль Интенсивная головная боль Тошнота, рвота Тошнота, рвота Менингеальный синдром Менингеальный синдром Угнетение уровня сознания Угнетение уровня сознания Судороги Судороги Очаговая симптоматика Очаговая симптоматика Неадекватное поведение Неадекватное поведение

Литературные данные по хирургическому лечению артериальных аневризм сосудов головного мозга у детей Авторы, организация и источник Годы наблюдения Коли чество детей Возраст Количест во детей в остром периоде САК Оценка детей по шкале Hunt - Hess Летальность 1) Яковлев С.Б. и соавт. НИИ НХ им. акад. Н.Н.Бурденко «Современные принципы эндоваскулярного лечения сосудистой патологии детского возраста» II Всероссийская конференция «Детская нейрохирургия». Материалы конференции, Екатеринбург 27 – , стр. 91 – 92. 2) Орлов М.Ю. и соавт. ИНХ им. акад. А.П.Ромоданова. «Артериальные аневризмы у детей (клиника, диагностика, хирургическое лечение)» II Всероссийская конференция «Детская нейрохирургия». Материалы конференции, Екатеринбург 27 – , стр. 95 3) Хачатрян В.А. и соавт. РНХИ им. проф. А.Л.Поленова «Цереброваскулярная патология у детей», СПб, «Десятка» 2006, стр – мес – 15 лет 6 мес – 18 лет 3 года – 17 лет Не указано 169- Не указана 1 ребенок 2 ребенка

Литературные данные по хирургическому лечению артерио-венозных мальформаций сосудов головного мозга у детей и взрослых Авторы, организация и источник Годы наблюд ения Коли чество пациен тов Возраст Количест во пациентов в остром периоде САК Оценка детей по шкале Hunt - Hess Летальность 1) Яковлев С.Б. и соавт. НИИ НХ им. акад. Н.Н.Бурденко «Современные принципы эндоваскулярного лечения сосудистой патологии детского возраста» II Всероссийская конференция «Детская нейрохирургия». Материалы конференции, Екатеринбург 27 – , стр. 91 – 92. 2) Хачатрян В.А. и соавт. РНХИ им. проф. А.Л.Поленова «Цереброваскулярная патология у детей», СПб, «Десятка» 2006, стр. 13 – 78; ) Лебедев В.В., Крылов В.В. и соавт. НИИ СП им. Н.В.Склифосовского «Хирургия аневризм головного мозга в остром периоде кровоизлияния», М, «Медицина» 1996, стр – – мес – 15 лет 1 год – 17 лет 18 лет и старше (75% на возраст 18 – 40 лет) Не указано Не указана Указана 1 ребенок 13 из 78 опериро ванных

Литературные данные по хирургическому лечению кавернозных мальформаций головного мозга у детей Авторы, организация и источник Годы наблю дения Коли честв о детей Возраст Количес тво детей в остром периоде САК Оценка детей по шкале Hunt - Hess Летальность 1) Орлов Ю.А., Орлов М.Ю. ИНХ им. акад. А.П.Ромоданова. «Каверномы головного мозга у детей (обзор литературы и анализ собственных наблюдений)» Нейрохирургия и неврология детского возраста, 1, 2005, стр ) Хачатрян В.А. и соавт. РНХИ им. проф. А.Л.Поленова «Цереброваскулярная патология у детей», СПб, «Десятка» 2006, стр – До года – 18 лет 4 года – 17 лет 218 Не указана 1 ребенок Нет

Литературные данные по хирургическому лечению АВМ вены Галена у детей Авторы, организация и источник Годы наблюде нияКоли чество детей Возраст Количес тво детей в остром периоде САК Оценка детей по шкале Hunt - Hess Летальность 1) Яковлев С.Б. и соавт. НИИ НХ им. акад. Н.Н.Бурденко «Современные принципы эндоваскулярного лечения сосудистой патологии детского возраста» II Всероссийская конференция «Детская нейрохирургия». Материалы конференции, Екатеринбург 27 – , стр. 91 – 92. 2) Хачатрян В.А. и соавт. РНХИ им. проф. А.Л.Поленова «Цереброваскулярная патология у детей», с СПб, «Десятка» 2006, тр – мес – 15 лет 1 год – 17 лет Не указано 6- Не указана 2 ребенка

Литературные данные по хирургическому лечению АВМ спинного мозга у детей Авторы, организация и источник Годы наблюде ния Коли чество детей Возраст Количес тво детей в остром периоде САК Оценка детей по шкале Hunt - Hess Летальность 1) Хачатрян В.А. и соавт. РНХИ им. проф. А.Л.Поленова «Цереброваскулярная патология у детей», СПб, «Десятка» 2006, стр ) Тиссен Т.П. и соавт. НИИ НХ им. акад. Н.Н.Бурденко «Диагностика и эндоваскулярное лечение АВМ спинного мозга у детей» II Всероссийская конференция «Детская нейрохирургия». Материалы конференции, Екатеринбург 27 – , стр. 93 – – год – 17 лет 10 мес – 18 лет 551 Не указана НетНет

Литературные данные по хирургическому лечению геморрагических инсультов в детском возрасте Авторы, организация и источник Годы Количество детей в остром периоде САК Возраст Оценка детей по шкале Hunt - Hess Летальность 1) ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ К.С.Ормантаев, А.Е.Курманбеков, Г.П.Макеева, Н.А.Дьяченко, У.Е.Асилбеков, Б.М.Меденбаева, Б.Н.Надиров К.С.Ормантаев, А.Е.Курманбеков, Г.П.Макеева, Н.А.Дьяченко, У.Е.Асилбеков, Б.М.Меденбаева, Б.Н.Надиров Кафедра детской хирургии Казахского Национального Медицинского Университета, Детская Городская Клиническая Больница 1, г.Алматы Кафедра детской хирургии Казахского Национального Медицинского Университета, Детская Городская Клиническая Больница 1, г.Алматы дн – 15 лет не указана 12 из 62 оперированных

Классификация тяжести состояния больных с САК по Hunt – Hess Степень тяжести Критерии определения тяжести состояния I Бессимптомное течение, возможна слабо выраженная головная боль или ригидность мышц затылка. II Головная боль умеренная или слабо выраженная. Менингеальный синдром выражен. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует, за исключением возможного поражения глазодвигательных нервов. III Менинигеальный синдром выражен. Сознание расстроено до оглушения. Очаговая симптоматика умеренно выражена. IY Менинигеальный синдром выражен. Сопор. Очаговая симптоматика выражена. Ранние признаки децеребрационной ригидности или вегетативных нарушений. Y Кома. Децеребрационная ригидность.

Возраст и пол детей, госпитализированных в МДГКБ с САК с 1990 по 2008 г.г. (n=144)

Диагнозы у детей с САК при поступлении в МДГКБ Кома неясной этиологии – 34 ребенка Кома неясной этиологии – 34 ребенка Кетоацидотическая кома – 3 детей Кетоацидотическая кома – 3 детей Судорожный синдром с нарушением сознания – 33 ребенка Судорожный синдром с нарушением сознания – 33 ребенка Внутримозговое кровоизлияние – 8 детей Внутримозговое кровоизлияние – 8 детей Кишечная инвагинация – 4 детей Кишечная инвагинация – 4 детей Кишечная колика – 3 ребенка Кишечная колика – 3 ребенка Менингит – 17 детей Менингит – 17 детей Энцефалит – 7 детей Энцефалит – 7 детей Вегето-сосудистая дистония, цефалгия – 11 детей Вегето-сосудистая дистония, цефалгия – 11 детей Мигрень – 6 детей Мигрень – 6 детей Гемобластоз – 17 детей Гемобластоз – 17 детей

Тяжесть состояния детей c САК по Hunt – Hess при поступлении в МДГКБ

Комплекс обследования у детей с геморрагическим инсультом, выполненный в МДГКБ в остром периоде кровоизлияния Неврологический осмотр Неврологический осмотр Осмотр офтальмолога Осмотр офтальмолога ЭХО-ЭГ ЭХО-ЭГ НСГ НСГ КТ КТ Транскраниальное дуплексное сканирование Транскраниальное дуплексное сканирование ЭЭГ ЭЭГ Коагулограмма Коагулограмма Консультация врачей гематологического центра ИДГКБ Консультация врачей гематологического центра ИДГКБ МРТ и МР-ангиография МРТ и МР-ангиография Церебральная ангиография – у 14 детей во взрослых стационарах городского, федерального и ведомственного подчинения Церебральная ангиография – у 14 детей во взрослых стационарах городского, федерального и ведомственного подчинения

Клинико-анатомические формы САК у детей 1. Неосложненное субарахноидальное кровоизлияние – 17 детей – 17 детей 2. Субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние – 19 детей – 19 детей 3. Субарахноидально-вентрикулярное кровоизлияние – 39 детей – 39 детей 4. Субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное (смешанное) кровоизлияние - 42 ребенка - 42 ребенка 5. Субарахноидальное кровоизлияние с оболочечной гематомой – 27 детей

Компьютерные томограммы ребенка 12-и лет с неосложненным САК (АА); тяжесть состояния по Hunt – Hess – III ст

МР-томограммы ребенка 3-х лет с субарахноидально- паренхиматозным кровоизлиянием (КМ); тяжесть состояния по Hunt – Hess – III ст и интраоперационные фотоснимки

Компьютерные томограммы и ангиограммы ребенка 4-х лет с субарахноидально-вентрикулярным кровоизлиянием (АВМ); тяжесть состояния по Hunt – Hess – III ст

Геморрагический инсульт при гематологических заболеваниях Компьютерные томограммы ребенка 2-х лет (ОМЛ, ПХТ), субарахноидально-паренхиматозно- вентрикулярное кровоизлияние; тяжесть состояния по Hunt – Hess – V ст Компьютерные томограммы ребенка 10-и мес (гемофилия А), субарахноидально-паренхиматозно- вентрикулярное кровоизлияние; тяжесть состояния по Hunt – Hess – IV ст

Геморрагический инсульт у пациентов с диагнозом: геморрагическая болезнь новорожденных

Геморрагический инсульт при соматических заболеваниях у детей МР-томограммы ребенка 10-и месяцев (рефлюксирующий мегауретер, уросепсис, ХПН, ДВС- синдром), субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние; тяжесть состояния по Hunt – Hess – V ст Компьютерные томограммы девочки 8 лет (гипертоническая болезнь), субарахноидально- паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние; тяжесть состояния по Hunt – Hess – V ст

Причины САК у детей - разрыв артериальной аневризмы (АА) – 14 детей - разрыв артерио-венозной мальформации (АВМ) – 27 детей (у 2-х пациентов АВМ сосудов спинного мозга) - разрыв кавернозной мальформации (КМ) – 7 детей (у 1-го пациента множественные КМ) - кровоизлияние в опухоль головного мозга – 7 детей - болезнь Мойя – мойя – 1 ребенок - геморрагическая болезнь новорожденных – 19 детей - САК у больных с гемобластозами – 17 детей - гемофилия - 2 ребенка - факоматозы - 3 детей - внутриутробная инфекция - 21 ребенок - ангиит - 3 детей - сепсис - 2 ребенка - наследственные болезни соединительной ткани - 2 детей - гипертоническая болезнь - 1 ребенок - причина не была установлена - 18 детей

Показания к экстренной операции у детей с САК III – V ст по Hunt – Hess в условиях клиники, в которой нет эндоваскулярной операционной Острая оболочечная (субдуральная) гематома, вызывающая смещение срединных структур головного мозга Острая оболочечная (субдуральная) гематома, вызывающая смещение срединных структур головного мозга Острая внутримозговая гематома, вызывающая смещение срединных структур головного мозга Острая внутримозговая гематома, вызывающая смещение срединных структур головного мозга Острая гемотампонада желудочков головного мозга Острая гемотампонада желудочков головного мозга Острая окклюзионная гидроцефалия, без гемотампонады желудочков головного мозга Острая окклюзионная гидроцефалия, без гемотампонады желудочков головного мозга Преимущественный отек одного из больших полушарий головного мозга, вызывающий смещение срединных структур головного мозга Преимущественный отек одного из больших полушарий головного мозга, вызывающий смещение срединных структур головного мозга Медикаментозно неконтролируемое высокое ВЧД, вазоспазм Медикаментозно неконтролируемое высокое ВЧД, вазоспазм

Операции у детей (n=59) с геморрагическим инсультом в остром периоде САК, выполненные в МДГКБ Удаление эпидуральной гематомы – 1 ребенок Удаление эпидуральной гематомы – 1 ребенок Удаление субдуральной гематомы – 19 детей Удаление субдуральной гематомы – 19 детей Имплантация наружного вентрикулярного дренажа – 14 детей Имплантация наружного вентрикулярного дренажа – 14 детей Удаление внутримозговой гематомы – 19 детей Удаление внутримозговой гематомы – 19 детей Удаление внутримозговой гематомы и клипирование артериальной аневризмы – 1 ребенок Удаление внутримозговой гематомы и клипирование артериальной аневризмы – 1 ребенок Удаление внутримозговой гематомы и кавернозной мальформации – 2 детей Удаление внутримозговой гематомы и кавернозной мальформации – 2 детей Удаление кавернозной мальформации – 1 ребенок Удаление кавернозной мальформации – 1 ребенок Декомпрессивная краниотомия и пластика твердой мозговой оболочки - 2 ребенка Декомпрессивная краниотомия и пластика твердой мозговой оболочки - 2 ребенка

Исходы геморрагического инсульта у детей (шкала исходов Глазго)

Выводы В России нет адекватных Национального и региональных регистров инсульта у детей. В России нет адекватных Национального и региональных регистров инсульта у детей. Разрозненные статистические данные и собственные наблюдения позволяют утверждать, что геморрагический инсульт - нередкая патология детского возраста, которая сопровождается высокой летальностью и инвалидизацией пациентов. Разрозненные статистические данные и собственные наблюдения позволяют утверждать, что геморрагический инсульт - нередкая патология детского возраста, которая сопровождается высокой летальностью и инвалидизацией пациентов. Патология сосудов головного мозга у детей часто манифестирует спонтанным САК разной степени тяжести, что требует оказания ургентной помощи, которая не может быть связана с ожиданием квот и транспортировкой пациента через всю страну в один из двух Федеральных центров. Патология сосудов головного мозга у детей часто манифестирует спонтанным САК разной степени тяжести, что требует оказания ургентной помощи, которая не может быть связана с ожиданием квот и транспортировкой пациента через всю страну в один из двух Федеральных центров. Все дети с диагнозом геморрагический инсульт нуждаются в проведении тотальной церебральной ангиографии Все дети с диагнозом геморрагический инсульт нуждаются в проведении тотальной церебральной ангиографии Если будет реализована концепция развития детской нейрохирургии, предложенная на 2-й Всероссийской конференции по детской нейрохирургии, то высокотехнологичное современное лечение возможно смогут получить только те дети, которые выживут после спонтанного САК, или дети, у которых патологические изменения сосудов головного мозга были диагностированы в «холодном периоде». Если будет реализована концепция развития детской нейрохирургии, предложенная на 2-й Всероссийской конференции по детской нейрохирургии, то высокотехнологичное современное лечение возможно смогут получить только те дети, которые выживут после спонтанного САК, или дети, у которых патологические изменения сосудов головного мозга были диагностированы в «холодном периоде». Необходимо оснащение эндоваскулярными операционными крупных детских многопрофильных больниц, куда чаще всего и госпитализируются дети с геморрагическим инсультом. Необходимо оснащение эндоваскулярными операционными крупных детских многопрофильных больниц, куда чаще всего и госпитализируются дети с геморрагическим инсультом.