Стандарты и их внедрение: две стороны одной медали Е.Н. Бочанова к.м.н., зав отделением клинической фармакологии, стандартизации и контроля качества медицинской помощи Краевой клинической больницы Красноярск

25 января 2009г – открытие регионального сосудистого центра в ККБ – приказ МЗ Красноярского края «Об утверждении региональных стандартов медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями головного мозга» (6 стандартов) Утверждены тарифы (6 тарифов)

Планируемые затраты по 340 коду (ЛС, ИМН, кдл, функциональная диагностика, кислород) Категория больныхКоличество больных Преходящее нарушение мозгового кровообращения4021 руб Ишемический инсульт средней степени тяжести35000 Ишемический инсульт тяжелой степени80000 Внутримозговое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние тяжелой степени 92 Внутримозговое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние тяжелой степени с выраженными двигательными и вегетативными расстройствами Внутримозговое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние средней степени тяжести 39000

РСЦ ККБ, 2009г Категория больныхКоличество больных Преходящее нарушение мозгового кровообращения278 Ишемический инсульт средней степени тяжести561 Ишемический инсульт тяжелой степени91 Внутримозговое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние тяжелой степени 92 Внутримозговое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние тяжелой степени с выраженными двигательными и вегетативными расстройствами 35 Внутримозговое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние средней степени тяжести 132

РСЦ: летальность 11,7% Геморрагический инсульт – летальность 24,3% Ишемический инсульт – летальность 11,6%

Насколько реальная практика соответствует стандартам лечения?

АВС/VEN – анализ затрат на ЛС ОРИТ РСЦ АВС/VEN – анализ затрат на ЛС отделения неврологии РСЦ АВС/VEN – анализ затрат на ЛС по МЭСам Частотный анализ

Доля затрат (%) на ЛС и ИМН (2009г)

АВС/VЕN- анализ затрат на ЛС в ОРИТ РСЦ (2009) VN % затра т А Общее кол-во ЛС:22 Количество ЛС:21 % затрат:79 Количество ЛС:1 % затрат:1,42 80 В Общее кол-во ЛС:40 Количество ЛС:29 % затрат:10,8 Количество ЛС:11 % затрат:4,2 15 С Общее кол-во ЛС:138 Количество ЛС:51 % затрат:1,8 Количество ЛС:87 % затрат:3,15 5 Общее кол-во ЛС:200 КоличествоЛС: 101 % затрат: 91,6 Количество ЛС:99 % затрат: 8,4 100

АВС/VЕN- анализ затрат на ЛС в отделении неврологии РСЦ (2009) VN % А Общее кол-во ЛС:9 Количество ЛС:8 % затрат:71,1 Количество ЛС:1 % затрат:8,3 80 В Общее кол-во ЛС:32 Количество ЛС:23 % затрат:10,78 Количество ЛС:9 % затрат:4,2 15 С Общее кол-во ЛС:138 Количество ЛС:51 % затрат:1,85 Количество ЛС:87 % затрат:3,5 5 Общее кол-во ЛС:179 Количество ЛС:82 % затрат: 83,7 Количество ЛС:97 % затрат:16,3 100

Наиболее точная оценка целесообразности затрат – по нозологиям НО! Для этого нужен персонифицированный учет ЛС и ИМН

Внесение данных – АРМ старшей м/с отделения Подготовительный этап: подсчет кол-ва минимальных единиц ЛС (амп, табл), ИМН, лабораторных и функциональных обследований по листам назначения переведенных/выписанных больных Данные вносят: Приемный покой Кабинет КТ (рентгенконтрастные средства) Оперблок ОРИТ Клиническое отделение

Наименование препарата, форма выпуска, разовая доза, частота и путь введения Дата назначе- ния Дата отмены Числа месяца ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ ФИО больного_____________ ИБ__________ Стол________ Режим__________ Tab. Enalaprili 0,01 по 1 таб. 2 раза в день +++ Иванов12345общийпалатный Ежедневно подписывается лечащим врачом и медицинской сестрой Заполняется врачом

АРМ старшей м/с отделения Поиск пациента в базе данных: По истории болезни По Ф.И.О. По дате пребывания в стационаре

Основа – автоматизированный учет ЛС и ИМН в аптеке ККБ Механизм выгрузки ЛС и ИМН, полученных отделением в аптеке ККБ Актуализация данных on-line Инвентаризация и ввод остатков ЛС и ИМН на момент начала работы ДОСТУПНЫ ДАННЫЕ ТОЛЬКО «СВОЕГО» ОТДЕЛЕНИЯ

справочник полученных из аптеки ЛС, ИМН с указанием источника финансирования (вводимое количество не может превысить остаток) Общий Справочник лабораторных и функциональных методов обследования (рассчитана стоимость расходных материалов) Дез средства Вносятся равномерно по количеству больных

Отчеты По 1 пациенту: Общая сумма затрат Сумма по каждому источнику финансирования Сумма на ЛС, ИМН, кдл (отдельно и по источникам финансирования) Список всех ЛС, ИМН, лаб обследований, в том числе по источникам финансирования За период времени То же По 1 ЛС или ИМН Кто получил, на какую сумму

АВС/VEN- анализ затрат на ЛС для лечение б-х Ишемическим инсультом средней степени тяжести категорияVN % затрат96,53,5

ЛС категории N (торговые наименования) ЛС, входящие в стандарт лечения (мнн) Азафен, СтимулотонАмитриптилин, флуоксетин ЛокренБисопролол КарбамазепинВальпроевая кислота гипотиазидиндапамид Кетанов, кетонал, анальгин, найз Парацетамол (ОРИТ) феназепамДиазепам (ОРИТ)

Фактическая и плановая частота назначения ЛС (1)

Фактическая и плановая частота назначения ЛС (2) в 3 раза

Фактическая и плановая частота назначения ЛС (3)

Ишемический инсульт средней степени тяжести

Соответствие фактических и планируемых затрат Транзиторная ишемическая атака > N ИИ тяжелой степени N ИИ средней степени тяжести: ИИ (ОРИТ+) N 30% ИИ (ОРИТ -) ˂ N 70%

Соответствие фактических и планируемых затрат ТИА > N ИИ тяжелой степени N ИИ средней степени тяжести: ИИ (ОРИТ+) N 30% ИИ (ОРИТ -) ˂ N 70% Изменить работу отделения Изменить стандарт лечения

Индикаторы качества оказания медицинской помощи ВРЕМЕННЫЕ: сроки выполнения стандарта ПРОЦЕССУАЛЬНЫЕ: объем выполнения стандарта ИНДИКАТОРЫ ИСХОДА: исходы стационарного лечения

Временные индикаторы Число случаев с выполненным диагностическим минимумом в течение 60 минут среди поступивших в пределах терапевтического окна в % от общего числа поступивших в этот период времени; Процент пациентов (за исключением поступивших в пределах терапевтического окна), которым был выполнен диагностический минимум в течение 6 часов от момента прибытия в стационар; Процент пациентов с ишемическим инсультом, получивших антитромбоцитарную терапию в течение первых суток от момента госпитализации, без учета получивших тромболизис; Процент пациентов, которым были начаты реабилитационные мероприятия в первые 24 часа от момента поступления.

Результаты экспертизы по временным индикаторам. Число случаев с выполненным диагностическим минимумом в течение 60 минут среди поступивших в пределах терапевтического окна в % от общего числа поступивших в этот период времени – 100%; Процент пациентов (за исключением поступивших в пределах терапевтического окна), которым был выполнен диагностический минимум в течение 6 часов от момента прибытия в стационар – 100%; Процент пациентов с ишемическим инсультом, получивших антитромбоцитарную терапию в течение первых суток от момента госпитализации, без учета получивших тромболизис – 100%; Процент пациентов, которым были начаты реабилитационные мероприятия в первые 24 часа от момента поступления – 98%.

Процессуальные индикаторы Процент пациентов, находившихся на лечении в БИТ/реанимации; Процент пациентов с установленным ишемическим инсультом, поступивших в пределах терапевтического окна, которым был выполнен тромболизис; Процент пациентов с установленным ишемическим инсультом, поступивших в пределах терапевтического окна, которым не выполнялся тромболизис по причине отказа пациента или родственников; Процент пациентов с мерцательной аритмией, которым за время госпитализации был назначен варфарин; Медикаментозная терапия факторов риска: артериальная гипертония, сахарный диабет; Профилактика осложнений: компрессионный трикотаж, низкомолекулярные гепарины.

Результаты формальной экспертизы. Процессуальные индикаторы. Процент пациентов, находившихся на лечении в БИТ/реанимации – 100%; Процент пациентов с установленным ишемическим инсультом, поступивших в пределах терапевтического окна, которым был выполнен тромболизис – 35%; Процент пациентов с установленным ишемическим инсультом, поступивших в пределах терапевтического окна, которым не выполнялся тромболизис по причине отказа пациента или родственников – 0%; Процент пациентов с фибрилляцией предсердий, которым за время госпитализации был назначен варфарин – 54,5%; Медикаментозная терапия факторов риска: артериальная гипертония, сахарный диабет – 100%; Профилактика осложнений: 100%.

Фрагмент стандарта Фармакотерапе втическая группа АТХ группа * Международное непатентованно е наименование Частота назначения ОДД ** ЭКД *** Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры 0,8 Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства Ацетилсалицило вая кислота 1325 мг58500 мг Средства, влияющие на свертывающую систему крови0,2 Антиагреганты0,5 Клопидогрел0,175 мг13500 мг Тиклопидин0,4250 мг45000 мг Антикоагулянты 0,1 Варфарин15 мг900 мг Анестетики, миорелаксанты0,01 Миорелаксанты 1 Ботулинический токсин 1100 ЕД

Фрагмент стандарта Фармакотерапе втическая группа АТХ группа * Международное непатентованно е наименование Частота назначения ОДД ** ЭКД *** Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры 0,8 Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства Ацетилсалицило вая кислота 1325 мг58500 мг Средства, влияющие на свертывающую систему крови0,2 Антиагреганты0,5 Клопидогрел0,175 мг13500 мг Тиклопидин0,4250 мг45000 мг Антикоагулянты 0,1 Варфарин15 мг900 мг Анестетики, миорелаксанты0,01 Миорелаксанты 1 Ботулинический токсин 1100 ЕД КТО ЭТИ ПАЦИЕНТЫ?

Антитромбоцитарная терапия при ишемическом инсульте с учетом сопутствующей патологии (План ведения больных ОНМК, ККБ) Нет сопутствующих заболеваний Монотерапия аспирином мг. Аспирин 75 мг + дипиридамол (лекарственная форма с модифицируемым высвобождением) 200 мг по 1 таб х 2 раза в сутки у больных с ишемическим инсультом атеротромботической (не кардиоэмболической) природы или преходящим нарушением мозгового кровообращения. Гипертоническая болезньМонотерапия аспирином мг ИБС. Стабильная стенокардия.Монотерапия аспирином мг ОИМ с Q Аспирин мг + Клопидогрель 75 мг – 1 месяц, но целесообразно до 1 года. ОИМ без Q и нестабильная стенокардия При консервативном ведении или стентировании (независимо от вида стента) - Аспирин мг + Клопидогрель 75 мг - 1 год Стентирование при стабильной стенокардии Металлический стент: Аспирин мг + Клопидогрель 75 мг - 1 месяц Стент с лекарственным покрытием: Аспирин мг + Клопидогрель 75 мг - 1 год Фибрилляция предсердий, митральный стеноз, механические протезы клапанов сердца, тромб в полости сердца, артериальные тромбоэмболии в анамнезе Неопределенно долгая терапия: Варфарин со значениями МНО в диапазоне от 2,0 до 3,0, при механических протезах клапанов не должно быть менее 2,5 В анамнезе ОИМ + факторы риска тромбоэмболических осложнений (тромб в полости сердца, артериальные тромбоэмболии в анамнезе, фибрилляция предсердий, искусственные клапаны сердца) Варфарин (МНО 2,0-3,0) + малые дозы аспирина мг Стентирование коронарных артерий + факторы риска тромбоэмболических осложнений (тромб в полости сердца, артериальные тромбоэмболии в анамнезе, фибрилляция предсердий, искусственные клапаны сердца) Тройная антитромботическая терапия: варфарин (целевое МНО 2,0-2,5) + аспирин 75 мг в день + клопидогрель 75 мг в день. (Длительность приема клопидогреля см. выше).

План ведения больных ОНМК: гипотензивная терапия Исходный уровень АДТактика САД > 220 мм рт.ст.Гипотензивная терапия всем АД ˂ 220/120Гипотензивная терапия только при наличии патологии сердца: ХСН, ОСН, ОКС; расслаивающая аневризма аорты. При геморрагический инсульте – начало терапии при АД выше 160/100 мм рт ст Целевое АДЕсть АГ в анамнезе: / мм рт ст Нет АГ в анамнезе: / мм рт ст При геморрагическом инсульте: менее 160/100 мм рт ст Тромболизис: не более 185/110 мм рт ст Терапия при наличии гипотонии

План ведения больных ОНМК: лабораторные методы обследования Приемный покой 40 мин ОРИТ 1-5 сут Отделение неврологии Клинический анализ крови, тромбоциты, гематокрит + ежедневно1 раз в 10 дней СКТ головного мозга + по требованиюПо требованию ЭХО- КГ По требованию Холтеровское мониторирование При вероятной кардиоэмболической этиологии ОНМК Осмотр кардиолога В течение 3-х часов По требованию

План ведения больных ОНМК Утвержден Приказом главного врача ККБ

Выводы Утверждение стандарта не гарантирует его выполнения Обязательное условие – разработка и утверждение плана ведения больных Песонифицированный учет ЛС и ИМН позволяет проводить экспресс - мониторинг выполнения стандарта Возможна /необходима коррекция содержания стандарта и первоначального тарифа.

Спасибо! Ваши вопросы?