Гендерные различия кардиоваскулярной патологии Р.Г. Оганов Академик РАМН Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздравсоцразвития России

ЖЕНЩИНА – ЭТО СУЩЕСТВОЖЕНЩИНА – ЭТО СУЩЕСТВО НЕ ПОДДАЮЩЕЕСЯ ИЗУЧЕНИЮ Джордж Байрон

СТРУКТУРА ЛЕКЦИИ 1.Статистика смертности и ОПЖ 2.Причины гендерных различий ССЗ 3.Причины невнимательности врачей к ССЗ у женщин 4.Факторы риска ССЗ у женщин и мужчин 5.Диагностика и клиническое течение ССЗ у женщин и мужчин 6.Особенности лечения ССЗ у женщин и мужчин 7.Проблемы нуждающиеся в решении

Почему врачи невнимательны к женскому сердцу?женскому сердцу? 1.Сердечно-сосудистые заболевания обусловленные атеросклерозом у женщин развиваются на 7-10 лет позже, чем у мужчин. В репродуктивном возрасте риск сердечно-сосудистых осложнений у женщин в 3 раза меньше, чем у мужчин. Однако, после 65 лет, ССЗ – основная причина смерти женщин. 2.Риск ССЗ у женщин часто недооценивается из-за существующего убеждения, что в репродуктивном возрасте они защищены гормонами. Поэтому женщин реже, чем мужчин направляют на функциональное тестирование для выявления ишемии, реже проводят диагностические ангиографические и интервенционные процедуры 3.Недооценка ССЗ у женщин и различия в клинических проявлениях ведут к менее активному выявлению у них факторов риска, проведению клинических исследований и агрессивного лечения, чем среди мужчин

Причины гендерных различий сердечно-сосудистых заболеваний 1.Связанные с репродуктивной функцией: эректильная дисфункция, преэклампсия/гипертония беременных. Состояния, присущие только одному 2.Комплексные и частично связаны с различием автономной регуляции сосудистых функций и стресса: легочная гипертония, мигрень, артериальная гипертония. Состояния встречающиеся у обоих полов, но их распространенность разная. 3.Связанные с особенностями распространения коронарного атеросклероза: локальные – у мужчин и диффузные – у женщин с вовлечением микроциркуляции. Состояния проявляющиеся по разному у мужчин и женщин. С имптомы инфаркта миокарда 1.Связанные с репродуктивной функцией: эректильная дисфункция, преэклампсия/гипертония беременных. Состояния, присущие только одному 2.Комплексные и частично связаны с различием автономной регуляции сосудистых функций и стресса: легочная гипертония, мигрень, артериальная гипертония. Состояния встречающиеся у обоих полов, но их распространенность разная. 3.Связанные с особенностями распространения коронарного атеросклероза: локальные – у мужчин и диффузные – у женщин с вовлечением микроциркуляции. Состояния проявляющиеся по разному у мужчин и женщин. С имптомы инфаркта миокарда

Мужчины, летЖенщины, лет Количество смертей от основных неинфекционных заболеваний в Российской Федерации в 2009г.

* Кс. - на нас./год, стандартизованы к Новому Мировому Стандарту. Мужчины, летЖенщины, лет 381,5 202,3 225,7 104,8 Количество смертей от основных неинфекционных заболеваний в Российской Федерации в 2009г.

Динамика смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации и странах ЕС* Стандартизованы к Европейскому стандарту*15 стран Европы вошедшие в ЕС до мая 2004г лет мужчины женщины Российская Федерация 15 стран ЕС

Динамика смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации и странах ЕС* Стандартизованы к Европейскому стандарту*15 стран Европы вошедшие в ЕС до мая 2004г лет мужчины женщины Российская Федерация 15 стран ЕС

Динамика ожидаемой продолжительности жизни при рождении мужчины женщины оба пола 73,1 73,1 61,5 61,5 67,6 67,6 74,3 74,3 69,2 69,2 63,7 63,7 71,6 71,6 64,5 64,5 58,1 58,1 74,7 74,7 62,8 62,8 68,7 68,7 Российский статистический ежегодник, 2010

Анализ 4-х французских регистров USIK1995,USIC 2000, FAST-MI 2005, FAST-MI больных ИМ с подъемом ST Число женщин с ИМ с подъемом ST в возрасте до 60 лет увеличилось с 11,8 до 25%, а в возрасте до 50 лет – с 3,7 до 11,1% Большинство этих молодых женщин курили (37% в 1995г., и 73% в 2010г. и/или имели ожирение (увеличение с 18 до 27%, соответственно) N.Danchin. ESC Congress news. 2012

Факторы риска ССЗ у женщин и мужчин 1.У женщин и мужчин классические факторы риска одинаковые, но их значения и вклад в развитие заболеваний различны. Женские факторы риска связанные с репродуктивной функцией (преэклампсия, гестационный диабет, гипертония) 2.Женщины курят значительно реже, чем мужчины. Однако, при одинаковом количестве выкуриваемых сигарет, курение у женщин оказывает больший негативный эффект на здоровье. 3.У женщин риск сердечно-сосудистых осложнений и других негативных влияний на здоровье повышается при дозе алкоголя вдвое меньше, чем у мужчин 4.Масса тела, абдоминальное ожирение с возрастом, увеличива ю тся в большей степени у женщин, особенно после менопаузы, чем у мужчин. Одновременно с ожирением у женщин чаще, чем у мужчин увеличивается частота метаболического синдрома и сахарного диабета. 5.У женщин страдающи х сахарным диабетом риск сердечно- сосудистых осложнений увеличивается в 5 раз, а у мужчин – в 2-3 раза. Риск смерти от ИБС у женщин страдающих диабетом на 50% выше, чем у таких мужчин.

Факторы риска ССЗ у женщин и мужчин Артериальная Гипертония 6.Систолическое АД увеличивается с возрастом более резко у женщин, чем у мужчин (дефицит эстрогенов при менопаузе), и является основной причиной гипертрофи и левого желудочка, сердечной недостаточности и инсульта. 7.Умеренная АГ у женщин является причиной более частых сердечно-сосудистых осложнений, чем у мужчин. 8.У женщин более высокая вариабельность АД и гипертонии белого халата 9.Женщины более осведомлены о наличии у них АГ, чаще лечатся и достигают целевых уровней АД, чем мужчины.

Факторы риска ССЗ у женщин и мужчин Дислипидемии 10.В молодом возрасте относительный риск гиперхолестеринемии у женщин ниже, чем у мужчин. 11.В любом возрасте ХСЛВП у женщин на 0,26-0,36 ммоль/л выше, чем у мужчин. 12.Во время менопаузы ОХС, ХСЛНП и ЛП(а) повыша ю тся, соответс т венно, на 10%, 14% и 4-8%. Уровень ХСЛВП не меняется. 13.Распространенность депрессии выше среди женщин, чем среди мужчин: 52% против 34% (КОМПАС). Депрессивные расстройства ассоциируются с социально-экономическими (низкий доход) и поведенческими факторами (курение, злоупотребление алкоголем )

Таблица риска смерти от ССЗ за 10 лет 40 лет 40 лет 55 лет 55 лет 60 лет 65 лет 65 лет Систолическое АД (мм рт. ст.) Общий холестерин % Женщины Женщины Мужчины Мужчины 50 лет 50 лет ммоль/л мг/дл НЕКУРЯЩИЕ НЕКУРЯЩИЕ КУРЯЩИЕ КУРЯЩИЕ НЕКУРЯЩИЕ НЕКУРЯЩИЕ КУРЯЩИЕ КУРЯЩИЕ 12 Европейских когорт, включая Россию Шкала риска % 15% 6 - 9% 6 - 9% 4 - 5% 4 - 5%

Классификация сердечно-сосудистого риска у женщин Идеальное сердечно-сосудистое здоровье - ОХС < 200 мг/дл ( без лечения); - АД < 120/80 мм рт.ст., (без лечения); - АД < 120/80 мм рт.ст., (без лечения); - глюкоза крови натощак < 100 мг/дл (без лечения); - глюкоза крови натощак < 100 мг/дл (без лечения); - ИМТ < 25 кг/м 2 ; - ИМТ < 25 кг/м 2 ; - отказ от курения; - отказ от курения; - цели физической активности для лиц > 20 лет: - цели физической активности для лиц > 20 лет: средняя интенсивность ~ 150 мин. в неделю, средняя интенсивность ~ 150 мин. в неделю, высокая интенсивность ~ 75 мин. в неделю или высокая интенсивность ~ 75 мин. в неделю или смешанная смешанная - здоровая диета (DASH-like) - здоровая диета (DASH-like) Guidelines for Heart Disease Prevention in Women. AHA 2011

Классификация сердечно-сосудистого риска у женщин Высокий риск ( 1 состояний высокого риска) - клинические проявления ИБС, ЦВЗ, болезней периферических артерий; периферических артерий; - аневризма брюшной аорты - конечная стадия хр. заболеваний почек - диабет - прогнозируемый риск по Фременгамской шкале 10% 10%

Классификация сердечно-сосудистого риска у женщин Риск повышен ( 1 основного фактора риска) - курение сигарет; - САД 120, ДАД 80 мм рт.ст. или лечение гипертонии; гипертонии; - ОХС 200 мг/дл, ХСЛВП < 50 мг/дл, или лечение дислипидемии; дислипидемии; - ожирение, особенно центральное; - плохая диета; - низкая физическая активность ; - преждевременные ССЗ у близких родственников (м < 55 лет, ж < 65 лет) (м < 55 лет, ж < 65 лет)

Классификация сердечно-сосудистого риска у женщин Риск повышен ( 1 основного фактора риска) - метаболический синдром; - признаки субклинического атеросклероза (кальцификация коронарных артерий, каротидная (кальцификация коронарных артерий, каротидная бляшка, или утолщение интима/медиа бляшка, или утолщение интима/медиа - низкая физическая работоспособность при тредмил тесте или плохое восстановление тредмил тесте или плохое восстановление сердечного ритма после прекращения сердечного ритма после прекращения упражнений; упражнений; - системные аутоиммунные коллаген-сосудистые заболевания (красная волчанка или ревматоидный заболевания (красная волчанка или ревматоидный артрит); артрит); - в анамнезе преэклампсия, гестационный диабет или гипертония вызванная беременностью или гипертония вызванная беременностью

Изменение образа жизни Курение Рекомендовать не курить и избегать среды с табачным дымом. Консультирование при каждой встрече, никотинзаместительная и другая фармакотерапия (I, B). Физическая активность Рекомендовать, как минимум, 150 минут умеренных или 75 минут интенсивных физических упражнений в неделю или их комбинацию. Аэробные физические упражнения (I, B). Увеличение умеренной аэробной физической активности до 5 часов в неделю или интенсивной до 2,5 часов в неделю оказывает дополнительный благоприятный эффект на сердечно-сосудистую систему. Рекомендовать не менее 2 раз в неделю выполнять упражнения, с вовлечением основных мышечных групп, укрепляющих мышечную силу ( I, B). Рекомендовать женщинам, нуждающимся в снижении и поддержании веса, выполнять умеренную физическую нагрузку (быстрая ходьба) минут, желательно во все дни недели (I, B). АHA Guidelines for the prevention o Heart Disease in Women: 2011 update

Изменение образа жизни Диета: Рекомендовать диету богатую фруктами и овощами, растительными волокнами, цельными зерновыми; потреблять рыбу, особенно жирную, минимум 2 раза в неделю; ограничивать потребление насыщенных жиров, холестерина, соли, сахара; избегать потребление продуктов с транс-жирными кислотами (I, B). Поддержание, снижение веса Соблюдать баланс между потреблением калорий и физической активностью. Показатели ИМТ< 25 кг/м 2, окружность талии -

Диагностика и клиническое течение ССЗ у женщин и мужчин у женщин у мужчин 1.Первые клинические проявления ИБС у женщин: стенокардия напряжения – 56,5%, инфаркт миокарда – 36,1%, острая коронарная недостаточность – 5,6%; смерть – 1,8%; у мужчин : инфаркт миокарда – 52,2%, стенокардия напряжения – 40,7%, смерть – 5,8%, острая коронарная недостаточность – 1,3%. 2.Клинические проявления ИБС и интерпретация неинвазивных диагностических тестов у женщин менее типичны и надежны, чем у мужчин, особенно в возрасте до 55 лет. 3.Боли в грудной клетке бывают чаще у женщин, чем у мужчин, и они реже связаны с атеросклерозом крупных эпикардиальных артерий. Во многих случаях некардиальные боли в грудной клетке похожи на дискомфорт связанный с ишемией миокарда. 4.У женщин с диагнозом несердечной боли в грудной клетке риск развития ИБС увеличен вдвое, они чаще повторно госпитализируются, и подвергаются ангиографии, чем мужчины. Это свидетельствует о том, что для женщин традиционные диагностические методы не являются оптимальными.

Боли в грудной клетке 2 группы опасные для жизни - опасные для жизни : ОКС, ТЭЛА, перекардит неопасные для жизни - неопасные для жизни : заболевания позвоночника, пищевода, желудка, межреберная невралгия Дифференциальный диагноз - локализация боли, - иррадиация боли, - характер боли, - продолжительность боли, - факторы вызывающие или усиливающие боль, - факторы уменьшающие боль

Признаки инсульта у женщин онемение и слабость в области лица, руки или ноги, особенно на одной половине тела или парез одной стороны тела спутанность сознания, трудности при разговоре или понимании речи проблемы со зрением (один или оба глаза) трудности при ходьбе, головокружение, нарушение баланса или координации сильная головная боль без известной причины внезапные обмороки или потеря сознания При этих симптомах надо немедленно обратиться к врачу!

Диагностика и клиническое течение ССЗ у женщин и мужчин 5.Неспецифические изменения ЭКГ в покое и меньшая способность к выполнению теста с физической нагрузкой обуславливают меньшую чувствительность и специфичность неинвазивного тестирования у женщин. Для тредмил-теста разработаны специфические нормограммы для женщин. 6.Клиническое значение стресс-эхокардиографии (физическая нагрузка или добутамин) одинаково для женщин и мужчин, и является важным тестом для оценки нарушений сократительной способности миокарда. 7.Точность перфузионной сцинтиграфии с целью визуализации миокарда значительно улучшилась в последнее время благодаря более современному оборудованию и использованию Technetium Sestamibi. Однако при интерпретации сканограмм желательно учитывать клиническую картину и результаты других исследований. 8.Низкий кальциевый индекс при мультиспиральной компьютерной томографии хорошо исключает наличие обструктивной ИБС.

Диагностика и клиническое течение ССЗ у женщин и мужчин 9.Летальность после АКШ и эндоваскулярных вмешательств выше у женщин, чем у мужчин, особенно в более молодом возрасте и в ранние сроки после операции. Возможная причина - у мужчин чаще поражение коронарных артерий - очаговые, а у женщин – диффузные. После эндоваскулярных вмешательств у женщин чаще возникают кровотечения, особенно при приеме ингибиторов гликопротеина IIв/IIIа. 10.Результаты прогноза ОКС у женщин и мужчин оказались противоречивыми. Причины разногласий (возможные): женщины с ОКС обычно старше, чем мужчины, у женщин больше факторов риска, нередко у женщин синдром неправильно диагностируется, что ведет к повышенной летальности.

Диагностика и клиническое течение ССЗ у женщин и мужчин 11.В более молодом возрасте у женщин чаще, чем у мужчин развивается ОКС при ангиографически нормальных коронарных артериях (выраженный коронарный стеноз отсутствует у 10-30% женщин и 3-5% - мужчин) (синдром X) 12. Синдром микроваскулярной грудной жабы (синдром X) обычно встречается у женщин. Имеются объективные признаки ишемии при отсутствии изменений в крупных коронарных артериях. Характерны частые повторные госпитализации и коронарографии. Прогноз не такой благоприятный, как считали раньше, особенно при наличии факторов риска.

Исследования на культуре клеток и изолированных органах с целью определения молекулярных механизмов ССЗ проводятся без учета пола При проведении фундаментальных и клинических исследований, относящихся к ССЗ, обычно используются экспериментальные животные мужского пола Исследования на культуре клеток и изолированных органах с целью определения молекулярных механизмов ССЗ проводятся без учета пола При проведении фундаментальных и клинических исследований, относящихся к ССЗ, обычно используются экспериментальные животные мужского пола Отсутствуют клинические исследования построенные на принципах доказательной медицины, сравнивающие эффективность медикаментозной терапии при лечении ИБС у женщин и мужчин. Трудности выбора лечения у женщин

Количество женщин в рандомизированных клинических исследованиях, посвященных лечению ССЗ Класс терапевтического препарата Число исследований Общая популяция, численность % женщин И-АПФ/БАР ,8 Антитромбоцитар- ные для вторичной профилактики КБС ,8 Бета-блокаторы ,6 Статины ,9 Kim AM et al. Nature 2010; 465 (729):

У женщин с КБС польза от лечения статинами такая же, как и у мужчин. Лечение статинами снижает ХС-ЛНП и суммарный кардиоваскулярный риск у женщин. Однако у женщин без КБС абсолютная польза небольшая. У женщин с КБС польза от лечения статинами такая же, как и у мужчин. Лечение статинами снижает ХС-ЛНП и суммарный кардиоваскулярный риск у женщин. Однако у женщин без КБС абсолютная польза небольшая. Аспирин в низких дозах эффективен у мужчин и женщин с КБС. Однако при первичной профилактике не рекомендуется женщинам в возрасте до 65 лет. ОСОБЕННОСТИ В ЛЕЧЕНИИ ССЗ Нет предпочтений в назначении гипотензивных препаратов в зависимости от пола пациента.

Лечение дислипидемии у женщин Статины рекомендуются для первичной профилактики КБС у женщин высокого риска Статины рекомендуются женщинам для вторичной профилактики КБС (показания и целевые уровни как у мужчин) Липидснижающие препараты не следует назначать при планировании и во время беременности, при кормлении грудью Рекомендации ЕОК и ЕОА. Лечение дислипидемий 2011

Антитромботические эффекты Стабилизация атеромы Улучшение функции эндотелия сосуда СТАТИНЫ ! На все эти факторы влияют СТАТИНЫ ! Терапевтическая польза статинов с позиции гиполипидемического действия и плейотропных антиатеросклеротических эффектов Противовоспалительная активность Гиполипидемическое действие

Частота назначения статинов при ИБС Частота назначения статинов при ИБС в реальной клинической практике Исследование Статины ШАНС (2004г) Особенности лечения пациентов с сердечной недостаточностью ОСКАР ( гг) Особенности лечения пациентов высокого риска в реальной клинической практике Премьера (2006г) Престариум у больных АГ и ИБС - - безопасное достижение целевого уровня АД уровня АД 9,6% 9,6% 5,3 (28)% 5,3 (28)% 13,4% 13,4% АТР (2001г) Особенности лечения стенокардии 10,6% 10,6%

DYSIS RUSSIA – результаты Достижение целевого уровня ХС-ЛПНП (ESC/EAS 2011) 12,2% 30,3% 30,3% 53,4% 53,4% 48,4% 48,4% Очень высокий риск (

Необходима оптимизация алгоритма лечения пациентов очень высокого риска Лечение пациентов очень высокого риска при отсутствии сопутствующих ФР развития миопатий следует начинать с терапевтически эффективных доз статинов, адекватных необходимому снижению ХС-ЛПНП и достижению целевого уровня. При недостаточной эффективности, проводить дальнейшее титрование дозы статинов или переходить на комбинированную терапию (включающую среднюю дозу статина и эзетимиб). В том случае, если у пациента очень высокого риска с исходно высоким уровнем ХС-ЛНП и потенциальной невозможностью достижения целевых уровней, вследствие риска развития миопатии, целесообразно начать лечение статинами в комбинации с эзетимибом Консенсус Совета Экспертов По Комбинированной Терапии Дислипидемии Москва, Октябрь 2011

Эзетимиб/Симвастатин обеспечивают ингибирование абсорбции и продукции холестерина эзетимиб/симвастатин в одной таблетке ингибируют и абсорбцию, и продукцию холестерина. эзетимиб/симвастатин в одной таблетке ингибируют и абсорбцию, и продукцию холестерина. Адаптировано из Bays H. Expert Opin Investig Drugs. 2002;11(11):1587–1604. Кровеносный сосуд Периферические ткани ткани и Печень Тонкий кишечник 2/3 Х-ЛПНП из желчи 1/3 Х-ЛПНП из пищи Снижение Х-ЛПНП в плазме

ДВОЙНАЯМОЩНОСТЬ! Регистрация в РФ ноябрь 2008 года Лонч апрель 2009 г

Терапия статинами в предупреждении повторных сердечно-сосудистых событий Терапия статинами статистически значимо снижала риск сердечно-сосудистых событий (все события, коронарная смертность, фатальный и нефатальный ИМ, АКШ или ангиопластика) как у женщин (ОР – 0,81), так и у мужчин (ОР – 0,82). Однако терапия статистически достоверно не повлияла у женщин на общую смертность (ОР – 0, 92) и фатальный и нефатальный инсульт (ОР -0,92). У мужчин показатели ОР соответственно составляли 0,79 и 0,81 и были статистически значимы. Мета-анализ 11 исследований, больных, из них женщин – 20% J. Gutierrez, G. Ramirez, T. Rundek, R. Sacco. Arch Intern Med. 2012; 172(12):

СТАТИНЫ И РИСК РАКА Ретроспективный анализ данных человек попарно разделенные на тех, кто принимал и не принимал статины в течение 4,6 года, не выявил статистически значимого увеличения риска развития рака среди лиц принимавших статины C. Marelli et al. JACC 2011; 58:

Проблемы нуждающиеся в решении 1.Лучшее понимание механизмов влияния половых гормонов на развитие ССЗ 2.Проведение специальных клинических исследований по изучению влияния различных видов лечения на исходы у мужчин и женщин 3.Влияние гормональной терапии на кардиоваскулярное здоровье: время начала терапии при гормональной недостаточности и оптимальная продолжительность лечения 4.Эффект различных составляющих гормональной терапии 5.Разработка технологии оценки риска ССЗ у женщин, включающей информацию о беременности (преэклампсия, гестационный диабет, гипертония), репродуктивную историю, прием гормонов с целью лучшей стратификации риска и возможности раннего вмешательства 1.Лучшее понимание механизмов влияния половых гормонов на развитие ССЗ 2.Проведение специальных клинических исследований по изучению влияния различных видов лечения на исходы у мужчин и женщин 3.Влияние гормональной терапии на кардиоваскулярное здоровье: время начала терапии при гормональной недостаточности и оптимальная продолжительность лечения 4.Эффект различных составляющих гормональной терапии 5.Разработка технологии оценки риска ССЗ у женщин, включающей информацию о беременности (преэклампсия, гестационный диабет, гипертония), репродуктивную историю, прием гормонов с целью лучшей стратификации риска и возможности раннего вмешательства

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1.Женщины обращаются к гинекологам и акушерам раньше и чаще, чем к кардиологам. Поэтому эти специалисты могут внести свой существенный вклад в первичную профилактику ССЗ у женщин. 2.В период менопаузы совместная работа гинекологов и кардиологов позволит достигнуть оптимальных результатов в сохранении и укреплении здоровья женщин. КОГДА МЫ ЕДИНЫ – МЫ НЕПОБЕДИМЫ!КОГДА МЫ ЕДИНЫ – МЫ НЕПОБЕДИМЫ! ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1.Женщины обращаются к гинекологам и акушерам раньше и чаще, чем к кардиологам. Поэтому эти специалисты могут внести свой существенный вклад в первичную профилактику ССЗ у женщин. 2.В период менопаузы совместная работа гинекологов и кардиологов позволит достигнуть оптимальных результатов в сохранении и укреплении здоровья женщин. КОГДА МЫ ЕДИНЫ – МЫ НЕПОБЕДИМЫ!КОГДА МЫ ЕДИНЫ – МЫ НЕПОБЕДИМЫ!

Мужчине Однажды Расула Гамзатова спросили: «Что Вы больше всего цените в Мужчине?» Женщине «Его отношение к Женщине» Женщине «А что Вы больше всего цените в Женщине ?»

ВСЕ!» «ВСЕ!» Ответил Расул Гамзатов

Спасибо за внимание