НИИ АГ им. Д.О. Отта Неврологическое осложнение после операции пластики тазового дна системой Prolift Total и комбинированной эпидурально-спинальной анестезии Военно-Медицинская Академия Кафедра анестезиологии и реаниматологии Клинический ординатор Иванов А.И.

. Д.О. Отта 17 октября 2011 г. на отделение оперативной гинекологии с диагнозом: Пролапс тазовых органов IV, цистоцеле II, ректоцеле III, несостоятельность мышц тазового дна, стрессовое недержание мочи.Пациентка Т. 64 лет поступила в НИИ АГ им. Д.О. Отта 17 октября 2011 г. на отделение оперативной гинекологии с диагнозом: Пролапс тазовых органов IV, цистоцеле II, ректоцеле III, несостоятельность мышц тазового дна, стрессовое недержание мочи. Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет II типа. Гипертоническая болезнь II ст, АГ II ст., риск ССО II. Атеросклероз аорты. Хронический холецистит (вне обострения). Варикозная болезньСопутствующие заболевания: Сахарный диабет II типа. Гипертоническая болезнь II ст, АГ II ст., риск ССО II. Атеросклероз аорты. Хронический холецистит (вне обострения). Варикозная болезнь

ЖАЛОБЫ: На выпадение матки, затрудненное мочеиспускание ЗАКЛЮЧЕНИЕ ГИНЕКОЛОГА: Показано оперативное вмешательство – влагалищная экстирпация матки с придатками, забрюшинная влагалищная кольпоплексия системой Prolift total, леваторопластика, пластика уретрыПоказано оперативное вмешательство – влагалищная экстирпация матки с придатками, забрюшинная влагалищная кольпоплексия системой Prolift total, леваторопластика, пластика уретры

Расположение сетчатого протеза Prolift Total. Расположение сетчатого протеза Prolift Total. 1 lig. Uterosacralis; 2 lig. Sacrospinalis; 3 Arcus tendinous fascia endopelvina.

Из осмотра анестезиологом: Рост 160 см, масса тела 58 кг. Общее состояние удовлетворительное. Малампати- тест II, проба Штанге 40 сек, проба Генча 30 сек. Легкие без патологии. Сердце: по ЭКГ гипертрофия левого желудочка Риск ТЭО высокий (III B). Риск по ASA II/3 Планируется комбинированная эпидурально- спинальная анестезия

Из лабораторных данных: WBC5,9 * 10 9 /л RBC4,59*10 12 /л HGB134 г/л PLT346*10 9 /л ОАК от

Коагулограмма Протромбиновый инд.93,2 % Индекс АПТВ0,87 Тромбин. Время (сек)15,9 Фибриноген (г/л)2,95 МНО1,04 А/Т III122% РФМКотрицательно Тест на волчан-й а/г1,16

Биохимический А К Глюкоза4,34 ммоль/л АЛТ21,3 ед/л АСТ19,1 ед/л Общ бил19,01 мкмоль/л Прям бил2,28 мкмль/л Мочевина4,94 мкмоль/л Креатинин0,079 мкмоль/л Общ белок67,48 г/л К4,81 ммоль/л Na140,3 ммоль/л Ca1,16 ммоль/л

Подготовка к анестезии: (вечером накануне операции) Феназепам 0,5 мг, Фамотидин 20 мг – внутрь; Фраксипарин 0,3 мл - подкожно утром за 30 мин до операции Реланиум 10 мг внутримышечно. компрессионный трикотаж

Из протокола анестезии: Проведена комбинированная эпидурально-спинальная анестезия В условиях асептики и антисептики под местной анестезией Лидокаином 2%-4,0 произведена пункция эпидурального пространства на уровне L2-L3 со 2- ой попытки

Катетер заведен на 3 см краниально Пункция субарахноидального пространства через иглу Туохи не удалась

Произведена пункция субарахноидального пространства на уровне L3-L4 C техническими трудностями, с 4й попытки, через интродьюссер, иглой 25G Получен светлый прозрачный ликвор Введено 4 мл 0,5% раствора наропина Через 7 мин получен удовлетворительный блок болевой чувствительности

Поддержание анестезии: Дробное введение 0,5% раствора наропина эпидурально по 4-6 мл до общей дозы 120 мг

По окончании оперативного вмешательства движения в конечностях восстановились до 0-1 балла по шкале Bromage Пациентка сама перебралась на каталку Переведена в палату ИТ, где проводилась продленная эпидуральная анальгезия, инфузионная терапия, профилактика ТЭО

Продленная эпидуральная анальгезия проводилась 20 часов эпидуральный катетер удален в 08:00 (через 12 ч после последнего введения фраксипарина)

Движения в нижних конечностях восстановлены в полном объеме Пациентка ходила по отделению сама

В 20:30 внезапно появились жалобы на ноющие боли в пояснице справа и чувство онемения и слабости в правой нижней конечности Дежурным врачем назначена консультация невролога и анестезиолога на следующий день

Появление упомянутых жалоб и клинической картины совпало с лихорадкой (Ттела=37,8-38,3 С 0 ), без других признаков системной воспалительной реакции

WBC6,2 * 10 9 /л RBC3,38*10 12 /л HGB101 г/л PLT199*10 9 /л ОАК от

Осмотр анестезиологом: нижний правосторонний вялый глубокий монопарез до 1 балла. Гипестезия конечности. Менингеальных знаков нет. У больной имеет место задержка мочи

Заключение анестезиолога: нельзя исключить формирование эпидуральной гематомы с развитием правостороннего нижнего монопареза. Рекомендована консультация нейрохирурга, КТ.

Заключение невролога: Осложнение спинальной и эпидуральной анестезии. Эпидуральная гематома на ур-не L2-S справа, эпидурит?

Заключение нейрохирурга: Острый спинальный эпидурит? Рекомендован перевод в нейрохирургический стационар

Пациентка переведена в Александровскую больницу и госпитализирована в нейрохирургическое отделение

Александровская больница На КТ - и МРТ - исследованиях данных за наличие эпидурита и эпидуральной гематомы получено не было Рабочий диагноз: травматическое повреждение нервов конского хвоста

Осложнение Признак Эпидур альная гемато ма Спина льный эпиду рит Синдр ом конско го хвоста Особенн ости операци и Prolift Total Боли в нижней части спины Мышечная слабость/потеря чувствительности в нижних конечностях Седловидная анестезия + Нарушение функции мочевого пузыря (недержание/задержка мочи) Утрата/ослабление рефлексов в области ног +++ Интоксикационный синдром + + Интенсивные корешковые боли + Возможное скрытое развитие признаков (спустя 2-3 дня) + Менингеальные знаки + +

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ