СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ С АДРЕНОГАНГЛИОПЛЕГИЕ Й Профессор, академик РАЕН И.П. Назаров И.П. Назаров Кафедра анестезиологии и реаниматологии ИПО Красноярский. - презентация

1 СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ С АДРЕНОГАНГЛИОПЛЕГИЕ Й Профессор, академик РАЕН И.П. Назаров И.П. Назаров Кафедра анестезиологии и реаниматологии ИПО Красноярский государственный медицинский университет 2010 г

2 РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ: ____________________________ СПИННОМОЗГОВАЯ СПИННОМОЗГОВАЯ ЭПИДУРАЛЬНАЯ ЭПИДУРАЛЬНАЯ КАУДАЛЬНАЯ КАУДАЛЬНАЯ

3 НЕДОСТАТКИ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ: ______________________________ - НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ЭФФЕКТЫ АНЕСТЕТИКОВ И РЕЛАКСАНТОВ - МНОГОКОМПОНЕНТНОСТЬ, ПРИ КОТОРОЙ ТРУДНО ИЗБЕЖАТЬ ПОЛИПРОГМАЗИИ - - НЕАДЕКВАТНОСТЬ АНТИНОЦИЦЕПТИВНОЙ ЗАЩИТЫ - ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ АИВЛ НА ЕС- ТЕСТВЕННЫЕ МЕХАНИЗМЫ ДЫХАНИЯ И КРОВООБРАЩЕНИЯ - ВЫСОКАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ РЕГУРГИТАЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН - ДЕПРЕССИВНОЕ ВЛИЯНИЕ НА ПЛОД

4 Применение общей и регионарной анестезии в акушерстве и гинекологии

5 Сдерживающие факторы для применения спинальной анестезии выраженное влияние на гемодинамику выраженное влияние на гемодинамику развитие постпункионных головных болей развитие постпункионных головных болей Сложившаяся с 50-х годов практика применения общей анестезии Сложившаяся с 50-х годов практика применения общей анестезии

6 Профилактика гипотонии при проведении спинальной анестезии Гипердинамическая гемодилюция: Гипердинамическая гемодилюция: -Проведение инфузионной нагрузки перед анестезией (15-20 мл/кг) -Инфузионная терапия во время анестезии (10-15 мл/кг) Включение адреномиметиков в премедикацию Включение адреномиметиков в премедикацию Использование адреномиметиков при развитии гипотонии Использование адреномиметиков при развитии гипотонии

7 Больным 1-й группы на операционном столе: проводилась венепункция, премедикация и осуществлялась инфузия физиологического раствора в объеме 8 – 11 мл/кг. После введения местного анестетика в субарахноидальное пространство продолжалась инфузия физиологического раствора в объеме 6,7-9,3 мл/кг/час. При развитии у пациентов гипотонии, снижения АД более чем на 40 мм.рт.ст. инфузия кристаллоидов увеличивалась до мл/кг. В случае отсутствия эффекта от проводимой инфузионной терапии использовали адреномиметик. В случае отсутствия эффекта от проводимой инфузионной терапии использовали адреномиметик.

8 Пациентам 3-й группы за 15 минут до пункции субарахноидального пространства внутримышечно вводили 5% эфедрин в дозе 0,27-0,49 мг/кг. После интратекального введения местного анестетика, проводилась инфузионная терапия в объеме 7,3- 8,5 мл/кг/час. В случае развития артериальной гипотонии объем инфузии увеличивался до 13-16мл/кг, при отсутствии эффекта вводился адреномиметик.

9 При проведении спинальной анестезии с адреноганглиоплегией (2-я группа), больным в течение суток перед операцией, в 17.00, 23.00, 6.00 в/м вводится: бензогексоний (0,18 - 0,25 мг/кг) или пентамин (0,32 – 0,47 мг/кг), дроперидол (0,063 – 0,098 мг/кг), обзидан (0,016 – 0,022 мг/кг), димедрол (0,15 – 0,21 мг/кг). На операционном столе, как и больным 1-й группы, проводилась венепункция, премедикация и осуществлялась инфузия физ. раствора в объеме 7 – 10 мл/кг. После введения местного анестетика в субарахноидальное пространство, продолжалась инфузионная терапия в объеме 4,8-5,6 мл/кг/час.

10 М Е Т О Д И К А П Р О В Е Д Е Н И Я СА С АДРЕНОГАНГЛИОПЛЕГИЕЙ. М Е Т О Д И К А П Р О В Е Д Е Н И Я СА С АДРЕНОГАНГЛИОПЛЕГИЕЙ. Плановым больным в течение суток перед операцией, в 17.00, 23.00, 6.00 в/м вводится: Бензогексоний 0,18 - 0,22 мг/кг. Бензогексоний 0,18 - 0,22 мг/кг. Дроперидол 0,078 – 0,083 мг/кг. Дроперидол 0,078 – 0,083 мг/кг. Обзидан 0,016 – 0,022 мг/кг. Обзидан 0,016 – 0,022 мг/кг. В и в 6.00 в/м: В и в 6.00 в/м: Димедрол 0,13 – 0,18 мг/кг. Димедрол 0,13 – 0,18 мг/кг. Реланиум 0,09 – 0,16 мг/кг. Реланиум 0,09 – 0,16 мг/кг.

11 М Е Т О Д И К А П Р О В Е Д Е Н И Я СА С АДРЕНОГАНГЛИОПЛЕГИЕЙ. М Е Т О Д И К А П Р О В Е Д Е Н И Я СА С АДРЕНОГАНГЛИОПЛЕГИЕЙ. В экстренной анестезиологии в/м за 30 – 50 минут до операции: Бензогексоний 0,18.-.0,22 мг/кг., Бензогексоний 0,18.-.0,22 мг/кг., Дроперидол 0,078 – 0,083 мг/кг., Дроперидол 0,078 – 0,083 мг/кг., Обзидан 0,016 – 0,022 мг/кг., Обзидан 0,016 – 0,022 мг/кг., С повторным введением в/в на операционном столе: Бензогесоний 0,06 – 0,085 мг/кг. Бензогесоний 0,06 – 0,085 мг/кг. Дроперидол 0,039 – 0,043 мг/кг. Дроперидол 0,039 – 0,043 мг/кг. Обзидан 0,016 – 0,022 мг/кг. Обзидан 0,016 – 0,022 мг/кг. Димедрол 0,13 – 0,18 мг/кг. Димедрол 0,13 – 0,18 мг/кг. Реланиум 0,12 – 0,16 мг/кг Реланиум 0,12 – 0,16 мг/кг

12 * * * * * * * * ** * * Рисунок 2. Изменение ЧСС у больных в операционном периоде (* - P < 0,05). * * * * * * * * * * * *

13 * * * * * * * * ** * * * * * * * * * * * * Рисунок 3. Изменение «ШИ" у больных в операционном периоде (* - P < 0,05) * *

14 * * ** * * * Рисунок 4. Изменение УИ у больных в операционном периоде (* - P < 0,05) * * ** * * ** *

15 * * ** * * * * * Рисунок 5. Изменение СИ у больных в операционном периоде (* - P < 0,05 ). ** * * ** *

16 * * * * * * * * * Рисунок 7. Изменение ОЦП у больных в операционном периоде (*-P < 0,05) * * * * ** * *

17 Рисунок 6. Изменение ГО у больных в операционном периоде (* - P < 0,05) * * * * * * * * * * * * * ** * *

18 * * * * * * Рисунок 14. Изменение показателей cLactate(aP) у больных в операционном периоде (* - P < 0,05) * * * * *

19 * * * * * * * * * * * Рисунок 15. Изменение cBase(a) у больных во время операции (*-P

20 * * * * * * * Рисунок 8. Изменение реографического индекса у больных в операционном периоде (предплечье) (* - P < 0,05) * * * * * * * * * ) * *

21 * * * * * * * Рисунок 10. Изменение реографического индекса у больных в операционном периоде (голень) (* - P < 0,05)8 * * * * * * * * * * * * *

22 * * * * * * * * * * Рисунок 12. Изменение РИ у больных в операционном периоде (реэнцефаллография) (* - P < 0,05) * * * * ** *

23 * * Рисунок 16. Изменение концентрации кортизола у больных в операционном периоде (* - P < 0,05) * *

24 * * * Рисунок 17. Изменение концентрации инсулина у больных в операционном периоде (* - P < 0,05) *

25 Стоимость различных видов анестезии: Комбинированный эндотрахеальный наркоз – 636 рублей Комбинированный эндотрахеальный наркоз – 636 рублей Эпидуральной анестезии – 348 рублей Эпидуральной анестезии – 348 рублей Спинальной анестезии – 135 рублей Спинальной анестезии – 135 рублей

26 РЕЗЮМЕ Частота развития артериальной гипотонии при СА практически не зависит от сред, используемых для проведения инфузионной преднагрузки – кристаллоидные растворы или сочетание кристаллоидных и коллоидных растворов. Частота развития артериальной гипотонии при СА практически не зависит от сред, используемых для проведения инфузионной преднагрузки – кристаллоидные растворы или сочетание кристаллоидных и коллоидных растворов.

27 Применение коллоидных растворов как компонента инфузионной преднагрузки, особенно в соотношении 1:1 с кристаллоидными растворами, у больных с сопутствующей патологией сердечно- сосудистой системы в 15% провоцируют развитие сердечной недостаточности.

28 При операциях на промежности и на органах забрюшинного пространства гемодинамические показатели при использовании маркаина, по сравнению с лидокаином, достоверно более стабильные, что позволяет проводить более качественную и безопасную СА. При операциях на промежности и на органах забрюшинного пространства гемодинамические показатели при использовании маркаина, по сравнению с лидокаином, достоверно более стабильные, что позволяет проводить более качественную и безопасную СА.

29 Изобарические растворы маркаина и лидокаина при проведении СА для обеспечения операций на органах брюшной полости равнозначны по влиянию на интраоперационные гемодинамические изменения. Маркаин имеет преимущество только при операциях, превышающих по 2 часа

30 Для СА при экстренных гинекологических операциях, продолжительностью до 1,5 часов и связанных с ревизией и санацией брюшной полости, предпочтительней применение лидокаина.

31 Метод СА с адреноганглиоплегией не только предотвращает выраженные сдвиги центральной и периферической гемодинамики, но и улучшает в периоперационном периоде показатели сердечного выброса (УИ к концу операции увеличивается на 13,9%), уменьшает тахикардию и ПМО2.

32 Традиционные методы профилактики гемодинамических нарушений (проведение инфузионной преднагрузки или включение адреномиметиков в премедикацию) не только не всегда эффективны, но могут и усугублять возникшие гемодинамические расстройства.

33 Применение СА с адреноганглиоплегией является надежным методом профилактики интраоперационного развития артериальной гипотензии. При этом, несмотря на хирургическую агрессию, проведение инфузионной терапии и СА, показатели ГО к концу операции не уменьшаются за счет выхода в русло активной циркуляции аутокрови из депо.

34 СА с адреноганглиоплегией обеспечивает более высокое качество анестезиологической защиты от операционного стресса и создает оптимальные условия для проведения урологических и гинекологических операций. СА с адреноганглиоплегией обеспечивает более высокое качество анестезиологической защиты от операционного стресса и создает оптимальные условия для проведения урологических и гинекологических операций.

35 Выполнение оперативных вмешательств под СА с адреноганглиоплегией не вызывает нарушений кислотно- щелочного равновесия и эндокринного гомеостаза (снижение к концу операции уровеня кортизола на 14,4%, инсулина на 57%, глюкозы на 9,1%), метаболических расстройств (снижение cLactate(aP) на 53,7% относительно исходных показателей).

36 Применение СА с адреноганглиоплегией создает оптимальные условия для адаптации организма больных к резко развивающейся тотальной медикаментозной симпатэктомии.

37 При проведении СА с адреноганглиоплегией не отмечено кардиоваскулярных расстройств. Это делает саму спинальную анестезию более безопасной и расширяет показания к ее использованию при плановых гинекологических и урологических операциях.

38 Спасибо за внимание!