Шкалы оценки тяжести состояния в интенсивной терапии Профессор Еременко А. А. Российский научный центр хирургии РАМН им. академика Б.В. Петровского

История применения оценочных шкал Оценка больных в ОРИТ (Apgar,1954, Child and Turcotte,1964) Специфические: При инфаркте миокарда (Killip 3 rd 1967, Norris 1969) Коме (Teaesdale и Jannett, 1974) Общая оценка тяжести (APPACHE – Knaus, 1981, SAPS – Le Gall, 1983) Шкалы органной недостаточности (Le Gall, 1996, Marshall, 1995, Vincent, 1996)

История применения оценочных шкал Стратификация риска и прогнозирование возможных исходов лечения (Knaus 1985, Le Gall, 1993, Lemeshow 1985, 1993)

Прогностические индексы до поступления в ОРИТ Killips classification - классификация Киллипа для оценки состояния при остром инфаркте миокарда NYHA Functional Classification – функциональная классификация Нью-Йоркской кардиологической ассоциации Canadian Cardiovascular Society Functional Classification – функциональная классификация Канадского сердечно- сосудистого общества Specific Activity Scale – шкала активности для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Шкалы Ranson и Imrie - множественные прогностические критерии при тяжелом остром панкреатите Классификация Child-Turcotte – прогностические критерии при печеночной недостаточности ASA physical status classification - классификация физического статуса Американского общества анестезиологов Multifactorial Cardiac Risk Index – риск сердечно- сосудистых осложнений при некардиохирургических операциях Glasgow coma scale - шкала комы Глазго Прогностические индексы до поступления в ОРИТ

Прогнозирование исхода и оценка тяжести в ОРИТ TISS (Therapeutic Intervention Scoring System) определение тяжести состояния по количеству и сложности методов исследования и лечения больного APACHE I, II, III,IV (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) – оценка тяжести по острым расстройствам гомеостаза и наличию хронических заболеваний ICNARC (Intensive Care National Adult and Research Centre Model) MPM (Mortality Prediction Model) – модель для расчета вероятности летального исхода SAPS (Simplified Acute Physiology Score) – упрощенная шкала

Прогнозирование исхода и оценка тяжести в ОРИТ SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessments) - шкала оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) - шкала оценки полиорганной дисфункции

Шкала оценки инфекционного процесса в легких Температура, 0 С >36,5 и 38,5 и 39,0 или 4 и 240 или РДСВ0 баллов

Сравнение пациентов на ИВЛ по срокам возникновения пневмоний. Группа без применения бак. фильтров (n=27) Группа с применением фильтров (n=27) Пациенты с применением закрытых санационных систем (n=21) Средняя длительность ИВЛ (часы) Средний балл по шкале Маршалла 16,815,314,5 Средний срок возникновения пневмонии от начала ИВЛ (сутки) 5,47,6К 7-м суткам пневмонии нет

Критерии ОПН RIFLE (Risk-Injury-Failure-Loss-End stage kidney disease ) (2002) Michael Joannidis Acute renal failure // In: Kuhlen R., Moreno R., Ranieri M., Rhodes A., (Eds.) 25 Years of Progress and Innovation in Intensive Care Medicine. MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, P Стадия ОПНУровень клубочковой фильтрации Диурез Риск (RIFLE-R)Увеличение Cr в 1,5 раза или cнижение СКФ > 25% < 0,5 мл/кг/час в течение 6 ч Дисфункция (RIFLE-I)Увеличение Cr в 2 раза или cнижение СКФ > 50% < 0,5 мл/кг/час в течение 6 ч Недостаточность (RIFLE-F) Увеличение Cr в 3 раза или cнижение СКФ > 75% < 0,3 мл/кг/час в течение 24 ч или анурия 12 ч Несостоятельность ((RIFLE-L) Стойкая ОПН – потеря функции почек более 4 недель Терминальная ПН (RIFLE-E) Терминальная ПН более 3 месяцев

AKI (acute kidney injury) (2007) Michael Joannidis Acute renal failure // In: Kuhlen R., Moreno R., Ranieri M., Rhodes A., (Eds.) 25 Years of Progress and Innovation in Intensive Care Medicine. MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, P Стадия ОПН Уровень креатинина кровиДиурез 1 >0,3 мг/дл (> 26,4 мкмоль/л) или увеличение в 1,5-2 раза от исходного < 0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч 2 Увеличение в 2-3 раза< 0.5 мл/кг/ч в течение 12 ч 3 Увеличение > чем в 3 раза или креатинин > 4 мг/дл (354 мкмоль/л) с резким подъемом минимум на 0,5 мг/дл (44 мкмоль/л) < 0,3 мл/кг/ч в течение 24 ч или анурия 12 ч

Показаниями к началу почечной заместительной терапии являются стадии RIFLE-I и AKI 2. Рекомендуется применять высокие объемы: не менее 35 мл/кг/час при непрерывной ПЗТ или сеансы гемодиализа с индексом Kt/V > 5,8. Kt/V – клиренс мочевины*время/объем ее распределения, V - равен общему объему жидкости организма или 60% массы тела. Bouman et al, 2002; Mehta et al, 2001; Ronco et al, 2000; Schiffl et al, 2002; Demirkilic et al, 2004; Elahi et al, 2004; Piccini et al, 2005; Saudan et al, 2006.

Нарушения микроциркуляции и тканевой проницаемости

Задачи мультиорганной поддерживающей терапии (MOST) Создание оптимальных физико-химических условий для жизнедеятельности клеток и нормализация клеточного метаболизма Лечение больных с синдромом гиперкатаболизма и водно-электролитными нарушениями Поддержание функции жизненно важных органов (профилактика и лечение СПОН): сердечно-сосудистой системы почек печени легких ЦНС A.Verbine, D. Cruz, M. De Cal, F. Nalesso, C. Ronco In: Kuhlen R., Moreno R., Ranieri M., Rhodes A., (Eds.) 25 Years of Progress and Innovation in Intensive Care Medicine. MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, P

Частота СПОН по годам и летальность

Основные причины, приводящие к развитию СПОН у кардиохирургических больных. Синдром массивной кровопотери 32% и гемотрансфузии Сепсис 21% Длительное искусственное кровообращение 19% Шок различной этиологии 18% Аллергические реакции 11% Синдром острого повреждения легких (СОПЛ) 10% и респираторный дистресс-синдром (РДС) 2,8% Острый гемолиз крови 0,4%

Клинические проявления СПОН. Сердечно-сосудистая недостаточность. Дыхательная недостаточность (РДС, СОПЛ). Почечно-печеночная недостаточность. Постгипоксическое повреждение ЦНС (энцефалопатия, кома). Реактивный панкреатит, нарушение толерантности к глюкозе. Расстройства метаболизма (гиперметаболизм, расстройства КОС). ДВС-синдром. Угнетение иммунитета и кроветворения. Синдром кишечной недостаточности.

Комплексное лечение СПОН. Профилактика ишемии органов и реперфузионного синдрома Коррекция нарушений в системе кровообращения. Респираторная терапия. Профилактика и лечение постгипоксической энцефалопатии. Адекватная антибактериальная терапия. Иммунокоррекция. Ранняя энтерально-парентеральная нутритивная поддержка Экстракорпоральная детоксикация.

Результаты комплексного лечения СПОН в зависимости от сроков начала экстракорпоральной детоксикации

Принципы, положенные в основу современных шкал для оценки органной дисфункции/недостаточности (Vincent, 1996) Органная недостаточность – это не простой феномен, а целый спектр, продолжающийся органной дисфункции от умеренно нарушенной функции до полной органной недостаточности Органная недостаточность – это динамический процесс и степень дисфункции различна на разных этапах болезни. Параметры, выбранные для оценки каждого органа должны быть объективными, простыми и доступными, рутинно измеряемые во всех лечебных учреждениях, специфичными для каждого органа и независящими от индивидуальных особенностей больного. Таким образом, оценочная шкала может применяться у любого пациента в любых отделениях ОРИТ.