Атеросклероз у пожилых. Проблемы и решения Зав. каф. Геронтологии и гериатрии Пустозеров В.Г.

Атеросклероз как причина сердечно- сосудистых заболеваний – патологический процесс, приводящий к изменению стенки артерии в результате накопления липидов, образования фиброзной ткани и формирования бляшки, сужающей просвет сосуда 96% всех случаев ИБС 30-80% вазоренальной гипертензии более 50% случаев ОНМК Осложнения атеросклероза обусловливают 1/2 всех смертельных случаев 1/3 смертельных случаев у лиц в возрасте лет

Коронарные артерии Стенокардия: Стабильная Нестабильная Инфаркт миокарда, внезапнея смерть Артерии головного мозга Транзиторная ишемическая атака Ишемический инсульт Стеноз почечной артерии: - симптоматическая артериальная гипертензия Заболевания периферических артерий: Перемежающаяся хромота Гангрена Брыжеечные артерии: - кишечная непроходимость Клинические проявления атеросклероза

Возможные варианты локализации атеросклеротической бляшки 1 – сосуды головного мозга: инсульт, кровоизлияние в оболочки мозга (субарахноидальное), хроническое нарушение мозгового кровообращения 2 – сонные артерии: стеноз артерии, артериальная гипертензия, высокий риск инсульта 3 – венечные (коронарные) артерии сердца: ИБС, в том числе стенокардия, инфаркт миокарда, внезапная смерть, нарушения сердечного ритма 4 – аорта: атеросклероз аорты, артериальная гипертензия, аневризма аорты, в т.ч. расслаивающаяся (угроза разрыва сосуда с фатальным внутренним кровтечением) 5 - почечные артерии: инфаркт почки, вторичная (почечная) артериальная гипертензия 6 – мезентериальные сосуды: ишемическая болезнь кишечника с возможной ишемией и некрозом части кишки (особенно у лиц старших возрастных групп) 7 - артерии нижних конечностей: облитерирующий атеросклероз с ишемией и некрозом конечностей 8 - артерии глазного дна: атеросклеротическая ангиопатия, тромбозы сосудов глазного дна, кровоизлияния со снижением зрения вплоть до полной утраты

Основные причины смертности в России в 2006г. (% от общего числа) Система кровообращения – 56,5 Новообразования – 13,1 Органы дыхания – 3,8 Органы пищеварения – 4,1 Инфекционные и паразитарные заболевания – 1, Несчастные случаи – 12,5 Алкогольные отравления – 1,3 Транспортные травмы – 1,8 Самоубийства – 2,0 Убийства – 1,3

Ведущие причины смертности среди пожилых людей 1. Заболевания ССС: 35% 2. Новообразования: 22% 3. Инсульт: 8% 4. Патология легких: 6% 5. Пневмонии: 5% 6. Диабет: 3% 7. Травмы: 2%

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации

Динамика смертности в США

Факторы, способствующие увеличению смертности 10 факторов риска служат причиной более трети всех смертельных случаев в мире Небольшое число факторов риска вызывает огромное количество преждевременных смертей и большую долю хронических заболеваний Факторы, повышающие риск преждевременной смерти: высокий уровень холестерина миллиона смертей (7.9% от общего числа) курение - около 4.9 миллионов смертей повышенное АД миллионов смертей The World Health Report 2002.

Значимость сердечно-сосудистых заболеваний В 2002: ССЗ были причиной трети всех смертельных исходов в мире (17 миллионов) ССЗ были причиной трети всех смертельных исходов в мире (17 миллионов) 80% - в странах со средним и низким уровнем дохода 80% - в странах со средним и низким уровнем дохода В 2020: Заболевания сердца и инсульты будут основной причиной смертности и инвалидности во всем мире Заболевания сердца и инсульты будут основной причиной смертности и инвалидности во всем мире Смертность от ССЗ вырастет до 20 миллионов Смертность от ССЗ вырастет до 20 миллионов Лечение ССЗ дорогостоящее и длительное International Cardiovascular Disease Statistics 2005; AHA

Холестерин: модифицируемый фактор риска Холестерин плазмы >5 ммоль/л – причина 4.4 миллионов смертей в год 1 Холестерин плазмы >5 ммоль/л – причина 4.4 миллионов смертей в год 1 Уровень холестерина плазмы >5 ммоль/л выявляется: Уровень холестерина плазмы >5 ммоль/л выявляется: –У 51% (107 миллиона) взрослых в США 2 –У 58% пациентов с диагностированной КБС в исследовании EUROASPIRE II 3 Снижение уровня холестерина плазмы на 10% приводит к: Снижение уровня холестерина плазмы на 10% приводит к: –15% уменьшению смертности от КБС (p

Эпидемиология По сведениям Всемирной организации здравоохранения каждая вторая смерть является следствием атеросклероза и коронарной болезни сердца (КБС) По сведениям Всемирной организации здравоохранения каждая вторая смерть является следствием атеросклероза и коронарной болезни сердца (КБС) В основном смерть от коронарной болезни сердца поражает людей в самом производительном периоде жизни В основном смерть от коронарной болезни сердца поражает людей в самом производительном периоде жизни Почти 25 % умирающих от инфаркта миокарда – люди в возрасте до 65 лет Почти 25 % умирающих от инфаркта миокарда – люди в возрасте до 65 лет

Этиология и патогенез Повреждающие факторы: Оксид углерода (у курильщиков) Оксид углерода (у курильщиков) Внезапное повышение АД у больных артериальной гипертонией (АГ) или при выраженных физических нагрузках Внезапное повышение АД у больных артериальной гипертонией (АГ) или при выраженных физических нагрузках Модифицированные (окисленные) липопротеиды (ЛП) Модифицированные (окисленные) липопротеиды (ЛП) Другие эндо- и экзогенные факторы Другие эндо- и экзогенные факторы В развитии атеросклероза играют важную роль 3 фактора: Нарушение транспорта липидов в сосудистой стенке (процесс инфильтрации модифицированными ЛП) Нарушение транспорта липидов в сосудистой стенке (процесс инфильтрации модифицированными ЛП) Неспецифическое воспаление Неспецифическое воспаление Нарушение свертывающей и противосвертывающей систем крови Нарушение свертывающей и противосвертывающей систем крови

Факторы риска атеросклеротических заболеваний МодифицируемыеНемодифицируемые Курение Курение Дислипидемия Дислипидемия - повышенный ХС ЛНП - повышенный ХС ЛНП - низкий ХС ЛВП - низкий ХС ЛВП - повышенный уровень ТГ - повышенный уровень ТГ Артериальная гипертония Артериальная гипертония Сахарный диабет Сахарный диабет Ожирение Ожирение Диетические факторы Диетические факторы Тромбогенные факторы Тромбогенные факторы Низкая физическая активность Низкая физическая активность Избыточное потребление алкоголя Избыточное потребление алкоголя Случаи раннего развития КБС у близких родственников (в возрасте < 55 лет у мужчин и < 65 лет у женщин) Случаи раннего развития КБС у близких родственников (в возрасте < 55 лет у мужчин и < 65 лет у женщин) Возраст > 45 лет у мужчин и > 55 лет у женщин Возраст > 45 лет у мужчин и > 55 лет у женщин Пол Пол

Этиология атеросклероза 1. возраст 2. пол 3. никотиновая интоксикация 4. генетическая предрасположенность 5. отрицательные психоэмоциональные воздействия 6. особенности личности: патологически самолюбивые, мнительные, агрессивные и т.д. 7. неумеренность в питании 8. малоподвижный образ жизни 9. заболевания, которые ускоряют развитие атеросклероза: - все виды артериальной гипертензии - все виды артериальной гипертензии - сахарный диабет - сахарный диабет - подагра - подагра - ожирение - ожирение - гипотиреоз - гипотиреоз

Основные классы липидов и липопротеинов Липиды: холестерин холестерин триглицериды триглицериды фосфолипиды фосфолипиды жирные кислоты жирные кислотыЛипопротеины: хиломикроны хиломикроны ремнанты хиломикрон ремнанты хиломикрон липопротеины очень низкой плотности (ЛОНП) липопротеины очень низкой плотности (ЛОНП) липопротеины промежуточной плотности (ЛППП) липопротеины промежуточной плотности (ЛППП) липопротеины низкой плотности (ЛПНП) липопротеины низкой плотности (ЛПНП) липопротеины высокой плотности (ЛПВП) липопротеины высокой плотности (ЛПВП)

Холестерин (Хс) а) эндогенный – синтезируется главным образом в печени б) экзогенный – поступает в организм в составе пищи в количестве мг. (20-30 %) Функции ХС: Функции ХС: компонент клеточных мембран компонент клеточных мембран компонент липопротеидов компонент липопротеидов требуется для образования желчных кислот, стероидных и половых гормонов, витамина Д. требуется для образования желчных кислот, стероидных и половых гормонов, витамина Д. холестерин

Холестерин (ХС) Некоторые характеристики Высокий уровень общего ХС – сильный предиктор КБС Высокий уровень общего ХС – сильный предиктор КБС Чем выше уровень общего ХС, тем выше риск смерти Чем выше уровень общего ХС, тем выше риск смерти от КБС: от КБС: ОХС на 0,5 ммоль/л ОХС на 0,5 ммоль/л риск смерти от КБС на 17% риск смерти от КБС на 17% National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III, 2001 Высокий уровень общего ХС 6,2-7,7 ммоль/л Очень высокий уровень общего ХС 7,8 ммоль/л (следует исключить генетически детерминированную гиперлипидемию)

National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III, 2001 Высокий уровень ТГ 2,3-5,5 ммоль/л Очень высокий уровень ТГ 5,6 ммоль/л При ТГ > 11,3 ммоль/л высокий риск панкреатита !!!

Триглицериды (Тг) Триглицериды – Являются важнейшем источником энергии как для скелетной мускулатуры, так и для миокарда. ТГ - сложные эфиры жирных кислот и спирта глицерина ТГ - сложные эфиры жирных кислот и спирта глицерина Синтезируются: Синтезируются: в печени и жировой ткани (эндогенные ТГ) в печени и жировой ткани (эндогенные ТГ) в тонком кишечнике (экзогенные «пищевые» ТГ) в тонком кишечнике (экзогенные «пищевые» ТГ) основной источник энергии (при окислении 1 г жира выход энергии 9 ккал) основной источник энергии (при окислении 1 г жира выход энергии 9 ккал) Измерение уровня ТГ в плазме крови натощак (через 12 часов после последнего приема пищи) отражает количество эндогенно синтезируемых ТГ. Измерение уровня ТГ в плазме крови натощак (через 12 часов после последнего приема пищи) отражает количество эндогенно синтезируемых ТГ.

Структура липопротеидов Неэстерифицированный холестерин Фосфолипид Триглицериды Эфиры холестерина Апобелок Ядро,состоящее из неполярных липидов (ТГ и ЭХС) ЛП - транспортная форма липидов (ХС, ТГ, ФЛ, свободных жирных кислот) в крови

Классификация липопротеидов Основана на плотности липопротеидов: Хиломикроны(ХМ) (образуются в кишечнике) Липопротеиды очень низкой плотности (ЛОНП) (образуютсяв печени) Липопротеиды промежуточной плотности (ЛПП) (образуются в процессе катаболизма ЛОНП2) Липопротеиды низкой плотности (ЛНП ) (образуются в процессе катаболизма ЛПП, путем прямой секреции печенью) Липопротеиды высокой плотности (ЛВП) (образуются в печени, кишечнике и др.) Липопротеид(а) (состоит из ЛНП и белка апо (а) малое, образуется в печени)

ХС ЛНП Некоторые характеристики National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III, 2001 Высокий уровень ХС ЛНП 4,2-4,8 ммоль/л Очень высокий уровень ХСЛНП 4,9 ммоль/л (следует исключить генетически детерминированную гиперлипидемию) Высокий уровень ХС ЛНП – сильный предиктор КБС Чем выше уровень ХС ЛНП, тем выше риск смерти от КБС Концентрация ХС и ХС ЛНП в плазме крови в основном зависит от активности ЛНП-рецепторов печени

Взаимосвязь между уровнем ХС ЛНП крови и относительным риском развития КБС 3,7 2,9 2,2 1,7 1,3 1,0 Относительный риск развития КБС (Log) ХС ЛНП, мг/дл (ммоль/л) Grundy SM et al. Circulation 2004;110:

ХС ЛВП ЛВП участвуют в обратном транспорте ХС: ЛВП участвуют в обратном транспорте ХС: забирают ХС из периферических тканей (в т.ч. с мембран артериальных клеток) и из атерогенных ЛНП и ремнантов ЛП, богатых ТГ, в печень, где происходит катаболизм ХС и его выведение из организма преимущественно в виде желчных кислот забирают ХС из периферических тканей (в т.ч. с мембран артериальных клеток) и из атерогенных ЛНП и ремнантов ЛП, богатых ТГ, в печень, где происходит катаболизм ХС и его выведение из организма преимущественно в виде желчных кислот ЛВП препятствуют образованию окисленных, особо атерогенных форм ЛНП ЛВП препятствуют образованию окисленных, особо атерогенных форм ЛНП ХС ЛВП имеет протективный эффект для развития атеросклероза и КБС ХС ЛВП имеет протективный эффект для развития атеросклероза и КБС ХС ЛВП более 1,56 ммоль/л расценивается как антириск - фактор КБС Низкий уровень ХС ЛВП < 1.0 ммоль/л

Липидная триада Общий холестерин Общий холестерин Холестерин ЛПВП Холестерин ЛПВП Холестерин ЛПНП Холестерин ЛПНП Триглицериды Триглицериды ХС ЛПНП = Oбщ. XC – (ХС ЛПВП + ТГ/2,2) - определяется - рассчитывается - определяется

Атеросклероз С третьей декады Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995;92: ПенистыеклеткиЖировыеполоскиПромежуточноепоражениеАтеромаФибрознаябляшкаРазрыв бляшки бляшки Дисфункция эндотелия ГМК и коллаген С первой декадыС четвертой декады Рост за счет накопления липидов Тромбоз, гематома Этапы развития атеросклероза

Избыточная масса тела и ожирение как фактор риска Значительно увеличивает заболеваемость и смертность В западном обществе достигло масштабов эпидемии и вызывает: 220,000 смертей в год в США и Канаде 320,000 смертей в год в Западной Европе Независимый фактор риска ССЗ Абдоминальное ожирение ассоциировано с метаболическим синдромом, который так же включает в себя: дислипидемию, АГ и инсулинорезистентность The World Health Report 2002 and International Cardiovascular Disease Statistics 2003; AHA.

Алгоритм обследования больных с риском развития и прогрессирования ССЗ Собрать анамнез, провести клиническое обследование Собрать анамнез, провести клиническое обследование Определить развернутый липидный профиль плазмы: Определить развернутый липидный профиль плазмы: У пациентов без клинических признаков ИБС и атеросклероза другой локализации оценить по карте SCORE фатальный 10 летний риск ССЗ У пациентов без клинических признаков ИБС и атеросклероза другой локализации оценить по карте SCORE фатальный 10 летний риск ССЗ Наметить цели гиполипидемической терапии: снижение ХС ЛПНП, затем повышение ХС ЛПВП, и наконец, снижение ТГ Наметить цели гиполипидемической терапии: снижение ХС ЛПНП, затем повышение ХС ЛПВП, и наконец, снижение ТГ ЛПВП ЛПНП Триглицериды Общий холестерин

Рекомендации по анализу липидов в крови Кровь для исследования берут через 12 часов после последнего приема пищи Кровь для исследования берут через 12 часов после последнего приема пищи Перед забором проб крови на липиды пациентам следует : Перед забором проб крови на липиды пациентам следует : - не употреблять кофе в течение 12 часов - не употреблять кофе в течение 12 часов - избегать энергичных физических нагрузок в течение 24 часов - избегать энергичных физических нагрузок в течение 24 часов - для уменьшения влияния стресса на результаты липидных - для уменьшения влияния стресса на результаты липидных исследований пациентам следует отдыхать не менее 15 минут исследований пациентам следует отдыхать не менее 15 минут - доставку крови в лабораторию, ее центрифугирование - доставку крови в лабораторию, ее центрифугирование рекомендуется проводить в течение 1 часа после взятия крови. рекомендуется проводить в течение 1 часа после взятия крови. Рекомендации комиссии по лабораторной стандартизации Национальной образовательной программы по холестерину, 1990

Приоритеты назначения гиполипидемической терапии в клинической практике Больные КБС: Больные КБС: стабильной стенокардией стабильной стенокардией с ОКС - нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда с ОКС - нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда после операций реваскуляризации и инвазивного лечения после операций реваскуляризации и инвазивного лечения Больные с эквивалентами КБС: Больные с эквивалентами КБС: сахарным диабетом 2 типа сахарным диабетом 2 типа периферическим атеросклерозом периферическим атеросклерозом аневризмой брюшного отдела аорты аневризмой брюшного отдела аорты цереброваскулярной атеросклеротической болезнью (ТИА, инсульт), имеющие высокий ( 5%) общий риск смерти от ССЗ в цереброваскулярной атеросклеротической болезнью (ТИА, инсульт), имеющие высокий ( 5%) общий риск смерти от ССЗ в ближайшие 10 лет ближайшие 10 лет NCEP ATP III: National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III, 2001 Е.Heart.J.,2003, 24: медикаментозную липидкорригирующую терапия (статины – препараты первого выбора) следует начинать немедленно

Терапевтические эффекты гиполипидемической терапии: Достижение главных целей профилактики атеросклероза и КБС Снижения риска кардиальной смерти Снижения риска кардиальной смерти Снижения риска общей смерти Снижения риска общей смерти Снижения риска инсульта и ТИА. Снижения риска инсульта и ТИА. Снижения потребности в оперативных вмешательствах Снижения потребности в оперативных вмешательствах Уменьшения обострений атероскеротических заболеваний (в т.ч. КБС) и улучшение их клинического течения Уменьшения обострений атероскеротических заболеваний (в т.ч. КБС) и улучшение их клинического течения Уменьшения прогрессирования атеросклероза и его регресса Уменьшения прогрессирования атеросклероза и его регресса Увеличения продолжительности жизни и улучшения ее качества. Увеличения продолжительности жизни и улучшения ее качества.

Ключевые факторы в достижение главных целей профилактики атеросклероза и КБС Ключевые факторы в достижение главных целей профилактики атеросклероза и КБС Снижение уровня ХС ЛНП не менее чем на 40% от исходного значения Снижение уровня ХС ЛНП не менее чем на 40% от исходного значения Достижение целевых значений липидов крови: Достижение целевых значений липидов крови: первично - общего ХС и ХС ЛНП первично - общего ХС и ХС ЛНП вторично – ТГ и ХС ЛВП вторично – ТГ и ХС ЛВП Быстрое достижение цели терапии Быстрое достижение цели терапии Адекватный контроль ХС ЛНП – длительное поддержание на целевом уровне Адекватный контроль ХС ЛНП – длительное поддержание на целевом уровне Раннее назначение гиполипидемических препаратов (статины – препараты первого выбора) и предпочтительно в интенсивном режиме (монотерапия в высокой дозе или комбинированная терапия) Раннее назначение гиполипидемических препаратов (статины – препараты первого выбора) и предпочтительно в интенсивном режиме (монотерапия в высокой дозе или комбинированная терапия) рекомендации НОПХ III и Европейских обществ

Коррекция липидного обмена Изменение образа жизни: Изменение образа жизни: низкохолестериновая диета низкохолестериновая диета отказ от курения отказ от курения повышение физической активности повышение физической активности снижение веса тела снижение веса тела Гиполипидемическая терапия Гиполипидемическая терапия монотерапия монотерапия комбинированная терапия комбинированная терапия Радикальные методы Радикальные методы экстракорпоральные методы экстракорпоральные методы операция илеоцекального шунтирования операция илеоцекального шунтирования пересадка печени пересадка печени генная терапия генная терапия

Методы лечения атеросклероза Немедикаментозные Немедикаментозные Изменение образа жизни Гиполипидемическая диета Контроль веса Физическая активность Отказ от курения Ограничение употребления алкоголя Изменение образа жизни Гиполипидемическая диета Контроль веса Физическая активность Отказ от курения Ограничение употребления алкоголя Хирургические методы Хирургические методы Плазмаферез Плазмаферез Шунтирование тонкого кишечника Сосудистая хирургия Шунтирование тонкого кишечника Сосудистая хирургия Медикаментозн ые Медикаментозн ые Фибраты Фибраты Никотиновая кислота Никотиновая кислота Секвестранты желчных кислот Секвестранты желчных кислот Эзетимиб Эзетимиб Статины Статины

Немедикаментозная терапия Диета Снизить потребление жира до 30 % от общего количества потребляемых калорий (2000 калорий); Соотношение полиненасыщенных жиров к насыщенным должно составлять 1,5; Потребление ХС менее 300 мг/день; Повысить потребление растворимые волокон до г в день Снижение веса Для оценки оптимального веса: показателем индекс массы тела (ИМТ) = вес в кг/рост в м2 Нормальный ИМТ 18,5 - 24,9 кг/м2 Обхват талии (ОТ) Норма ОТ мужчин – < 94 см; ОТ женщин – 80 см ОТ женщин – 80 см превышение ОТ у мужчин свыше 102 см, у женщин 88 см – показатель обдоминального ожирения Повышение физической активности 3-5 раз в неделю совершать пешие прогулки в темпе Прекращение курение

Терапия дислипидемий Немедикаментозные мероприятия по профилактике атеросклероза Медикаментозная терапия гиполипидемическими препаратами Никотиновая кислота Фибраты Секверстанты желчных кислот Статины (ингибиторы синтеза холестерина) Терапия дислипидемий

Статины. Классификация. Первая генерация Первая генерация Ловастатин (1987), Симвастатин (1991), Правастатин (1991) Ловастатин (1987), Симвастатин (1991), Правастатин (1991) Вторая генерация Вторая генерация Флувастатин (1993) Флувастатин (1993) Третья генерация Третья генерация Аторвастатин (1996) Аторвастатин (1996) Четвертая генерация Четвертая генерация Росувастатин (2001) Росувастатин (2001) Питавастатин Питавастатин

Гиполипидемические препараты Общие сведения Группа препаратов Механизм действия Названия препаратов Статины Тормозят образование (синтез) холестерина Ловастатин, правастатин, симвастатин, флувастатин, аторвастатин Ниацины Снижают способность печени синтезировать предшественника ЛПНП, липопротеина очень низкой плотности (ЛПОНП) Никотиновая кислота, ниацин, медленно- высвобождающийся ниацин Фибраты Активируют ферменты, ускоряющие разрушение триглицеридов в крови Клофибрат, гемфиброзил, фенофибрат Секвестранты желчных кислот Связываясь в кишечнике с желчными кислотами*, обеспечивают их выведение с калом, способствуя тем самым интенсификации в печени процесса превращения холестерина в желчные кислоты Холестирамин, холестипол

Эквивалентные дозировки статинов (мг) Аторвас татин Симвас татин Правас татин Ловаст атин Флювас татин

Влияние статинов на степень уровня липидов

Некоторые новые положения Вторичная профилактика – больные со стабильной КБС и эквивалентами КБС Статины следует назначать независимо от исходного уровня ХС ЛНП (НPS) Статины следует назначать независимо от исходного уровня ХС ЛНП (НPS) Для улучшения клинического течения КБС статинотерапию – более предпочтительно применение статинов в интенсивном режиме Для улучшения клинического течения КБС статинотерапию – более предпочтительно применение статинов в интенсивном режиме (REVESEL, TNT, ALLIANCE) (REVESEL, TNT, ALLIANCE) Статины следует назначать по диагнозу без измерения уровня ХС ЛНП в крови!? Статины следует назначать по диагнозу без измерения уровня ХС ЛНП в крови!? *Национальная образовательная программа США по холестерину

Показания к применению аторвастатина Первичная и вторичная профилактика атеросклероза любой локализации: Первичная и вторичная профилактика атеросклероза любой локализации: Коронарный атеросклероз (ИБС) Коронарный атеросклероз (ИБС) Церебральный атеросклероз Церебральный атеросклероз Атеросклероз сонных артерий, Атеросклероз сонных артерий, Атеросклероз периферических артерий Атеросклероз периферических артерий Атеросклероз артерий почек Атеросклероз артерий почек Острый инфаркт миокарда с 1 дня болезни Острый инфаркт миокарда с 1 дня болезни Сахарный диабет Сахарный диабет

Некоторые новые положения Вторичная профилактика – больные со стабильной КБС и эквивалентами КБС Альтернативная цель Альтернативная цель Целевые уровни ХС ЛНП ниже, чем еще недавно постулировали в рекомендациях Целевые уровни ХС ЛНП ниже, чем еще недавно постулировали в рекомендациях ХС ЛНП < 1,8 ммоль/л (70 мг/дл ХС ЛНП < 1,8 ммоль/л (70 мг/дл общий ХС < 3,5 ммоль/л (135 мг/дл) общий ХС < 3,5 ммоль/л (135 мг/дл) (НОПХ* III, НPS, PROVE-IT, REVESEL, TNT) Оптимальный уровень ХС ЛНП 1,3-1,8 ммоль/л (50-70 мг/дл) ??? Оптимальный уровень ХС ЛНП 1,3-1,8 ммоль/л (50-70 мг/дл) ??? Клетки тела человека получают необходимое количество ХС при общем ХС в крови 2,8 ммоль/л (110 мг/дл) и ХС ЛНП 0,65 ммоль/л (25 мг/дл).

TNT: Переносимость терапии L aRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352. % Аторвастатин % Aторвастатин 10 mg 80 mg (N = 5006) (N = 4995) P Побочные явления

Контроль за липидкорригирующей терапией На фоне медикаментозной липидкорригирующей терапии рекомендуется контролировать липиды крови, печеночные ферменты (АЛТ и АСТ) и активность КФК 1 раз в три месяца в течение первого года, в дальнейшем при хорошей переносимости препарата 1 раз в 6 месяцев. На фоне медикаментозной липидкорригирующей терапии рекомендуется контролировать липиды крови, печеночные ферменты (АЛТ и АСТ) и активность КФК 1 раз в три месяца в течение первого года, в дальнейшем при хорошей переносимости препарата 1 раз в 6 месяцев.

Рекомендации ACC/AHA/NHLBI по предупреждению развития миопатий на фоне приема статинов Рекомендации ACC/AHA/NHLBI по предупреждению развития миопатий на фоне приема статинов Миопатия – термин, относящийся к любому заболеванию мышц. Миопатии могут быть приобретенными и врожденными. Миопатия – термин, относящийся к любому заболеванию мышц. Миопатии могут быть приобретенными и врожденными. Миалгия – боль и слабость в мышцах без повышения уровня КФК. Миалгия – боль и слабость в мышцах без повышения уровня КФК. Миозит – появление мышечных симптомом (боль и слабость в мышцах, особенно если они сопровождаются недомоганием или лихорадкой) при увеличении уровня КФК. Миозит – появление мышечных симптомом (боль и слабость в мышцах, особенно если они сопровождаются недомоганием или лихорадкой) при увеличении уровня КФК. Рабдомиолиз – наличие мышечных симптомов (боли и слабости в мышцах, сочетающихся с недомоганием или лихорадкой) при возрастании уровня КФК > 10 раз от ВГН и повышении уровня креатинина крови (темная моча и появлении в моче миоглобина), что может сопровождаться развитием почечной недостаточности. Рабдомиолиз – наличие мышечных симптомов (боли и слабости в мышцах, сочетающихся с недомоганием или лихорадкой) при возрастании уровня КФК > 10 раз от ВГН и повышении уровня креатинина крови (темная моча и появлении в моче миоглобина), что может сопровождаться развитием почечной недостаточности. Рекомендации Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации сердца Pasternak R.C., Smith S.C., Crundy S.M. et al. ACC/AHA/NHLBI Clinical advisory on statins. JAMA, 2002, 40:

Cлучаи фатального рабдомиолиза на фоне применения различных статинов (на 1 млн. назначений ) Staffa J et al., N Engl J Med, 2002;346: Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю.Принципы рационального лечения СН. Медиа Медикаю 2002, стр.252 0,04% 0,15% 0,12% 0,04% 0% % Фатальные случаи Для сравнения: частота ЖКТ кровотечений на фоне приема аспирина на 1млн назначений!

ASCOT: основные сердечно-сосудистые события Нефатальный ИМ + Фатальная ИБС Все коронарные события + Реваскуляризация Все коронарные события Фатальный и Нефатальный инсульт 49%37%42%50% Dahlof B et al et al. Lancet 2005;366:895–906 Sever PS et al. Lancet 2003;361:1149–1158 Преимущества комбинации амлодипин + иАПФ + аторвастатин* Нет Аторва Аторва 10 мг 16%13% 23% * Сравнение с атенололом + диуретик

в среднем на 33%

% пациентов Плацебо (n=1410) Аторвастатин 10 мг (n=1428) ОКС -36% p

Задача практического врача 1. Выявлять внешне здоровых людей с высоким риском сердечно-сосудистых катастроф. 1. Выявлять внешне здоровых людей с высоким риском сердечно-сосудистых катастроф. 2. Уметь снижать риск дальнейших осложнений у уже заболевших людей. 2. Уметь снижать риск дальнейших осложнений у уже заболевших людей.

4 традиционных фактора риска определяют более 80% случаев ССЗ (данные 3 проспективных исследований с участием более больных, срок наблюдения лет) 1. Гиперлипидемия (общий холестерин более 240 мг/дл или более 6,3 ммоль/л); 1. Гиперлипидемия (общий холестерин более 240 мг/дл или более 6,3 ммоль/л); 2. Артериальная гипертония (АД более 140/90 мм рт.ст.); 2. Артериальная гипертония (АД более 140/90 мм рт.ст.); 3. Сахарный диабет; 3. Сахарный диабет; 4. Курение. 4. Курение. Chicago Heart Assoc Detect Project, MRFIT, Framingham Heart Study

Оценка сердечно-сосудистого риска Риск увеличивается при: Риск увеличивается при: ГИПЕРХОЛЕСТЕРЕНЕМИИ ГИПЕРХОЛЕСТЕРЕНЕМИИ –Наличии артериальной гипертонии ; –Метаболического синдрома; –Сахарного диабета; –Повышенном уровне холестерина; –Ранее перенесенном инфаркте миокарда; –Ранее перенесенного инсульта; –Наличии сердечной недостаточности; –Наличии периферических сосудистых осложнений. ESC Guidelines, 2006

Кто виноват? Пациенты: Пациенты: –Не осознают важность состояния –Не умеют контролировать АД –Боятся побочных эффектов –Нет денег на лечение Врачи: Врачи: –Не информируют пациентов об АГ и её последствиях –Не предоставляют достоверную информацию о лечении –Назначают «любимые» препараты –Не учитывают интересов пациента

Из 13 тысяч, зарегистрированных в России лекарственных средств, более 78 % составляют дженерики. ФГУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» «Фарм. вестник, 18 (339) май, 2004»

4 независимых подхода к предупреждению смерти у больных высокого риска антиагреганты -блокаторы ингибиторы АПФ статины TPT HOT CAST STIMS CAPRICORN MERIT-HF CIBIS-II IMAGE MIAMI EUROPA HOPE 4S HPS LIPID CARE WOSCOPS риска 25% риска 25% риска 30% риска 25% Кумулятивное риска 65-75% Yusuf S. Lancet 2002; 360

Отличия аторвастатина от симвастатина аторвастатин аторвастатинсимвастатин Удобство приема 1 р/сут, независимо от времени и приема пищи Строго на ночь Безопасность: побочные эффекты со стороны мышечной системы ++++ Возможность «агрессивной» липид-снижающей терапии + – Эффективность (эквивалентные дозировки) 10 мг 20 мг Генерация (поколение препарата) 3 генерация, активное действующее в-во, активны метаболиты 1 генерация, пролекарство, активны метаболиты

Начало заболеваний и формирование синдрома полиморбидности молодой (30- 45) и средний (46-60) возраст т.е. завершается к 60 годам Суммарное накопление болезней, период яркой клинической демонстрации проявляется в пожилом возрасте (61-75 лет)

1.Одно из заболеваний создает условия для развития другого 2. Первое является этапом развития второго 3. Оба состояния служат результатом единого патологического процесса, а различия обусловлены влиянием внешних факторов 4. Имеют общие механизмы патогенеза Полиморбидность в результате причинно следственной трансформации

Морфо-функциональные причины полиморбидности у пожилых Повреждения вследствие эндогенных изменений стареющего организма Повреждения вследствие эндогенных изменений стареющего организма Повреждения, вызванные внешними факторами Повреждения, вызванные внешними факторами Повреждения вследствие болезней пожилых людей Повреждения вследствие болезней пожилых людей

Факторы влияющие на развитие полиморбидности у пожилых Генетические Генетические атеросклероз атеросклероз Системные метаболические изменения (нарушение обмена глюкозы, минерального, гормонального статуса). Системные метаболические изменения (нарушение обмена глюкозы, минерального, гормонального статуса). Инволютивные изменения Инволютивные изменения Хронические инфекции Хронические инфекции Ятрогенные Ятрогенные Социальные Социальные Экологические Экологические Сочетания Сочетания

Развитие полиморбидности по единому патогенетическому механизму АТЕРОСКЛЕРОЗСОСУДОВАТЕРОСКЛЕРОЗСОСУДОВ Атеросклероз мезентеральных сосудов Артериальная гипертензия Атеросклероз сосудов нижних конечностей Ишемическая болезнь сердца дисциркулляторная атеросклеротическая энцефалопатия

Денежные затраты жителей РФ на лекарственные средства профилактики атеросклероза и на лекарственные средства лечения его последствий Источник: Фармэксперт, 2000

Целевые уровни липидов ОХСХсЛНПХсЛВПТГ 2 фактора риска, без ИБС 2 фактора риска, без ИБС 2 фактора риска, с ИБС 2 фактора риска, с ИБС Российские рекомендации по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, 2004 г. 3,4 ммоль/л 130 мг/дл 5,0 ммоль/ л 200мг/д л 4,1 ммоль/л 2,6 ммоль/л 100 мг/дл 1,03 ммоль/ л 40 мг/дл 1,69 ммоль/ л 199 мг/дл

Российские рекомендации третий пересмотр 2007 г. (ВНОК) категори я Уровень ХС ЛНП для начала немедикам. леченияУровень ХС ЛНП для начала применения лекарств Целевой уровень ОбщегоХСЦелевой ХС ЛНП ХС ЛНПммоль/л Очень высокий риск >2,0>2,02,53,54,0

Задача практического врача 1. Выявлять внешне здоровых людей с высоким риском смерти. 1. Выявлять внешне здоровых людей с высоким риском смерти. 2. Уметь снижать риск дальнейших осложнений у уже заболевших людей, в т.ч. у пожилых. 2. Уметь снижать риск дальнейших осложнений у уже заболевших людей, в т.ч. у пожилых. ( 75% врачей не оценивают или неправильно оценивают степень риска заболеваний) ( 75% врачей не оценивают или неправильно оценивают степень риска заболеваний)

Терапевтические эффекты гиполипидемической терапии: Достижение главных целей профилактики атеросклероза и КБС Снижения риска кардиальной смерти Снижения риска кардиальной смерти Снижения риска общей смерти Снижения риска общей смерти Снижения риска инсульта и ТИА. Снижения риска инсульта и ТИА. Снижения потребности в оперативных вмешательствах Снижения потребности в оперативных вмешательствах Уменьшения обострений атероскеротических заболеваний (в т.ч. КБС) и улучшение их клинического течения Уменьшения обострений атероскеротических заболеваний (в т.ч. КБС) и улучшение их клинического течения Уменьшения прогрессирования атеросклероза и его регресса Уменьшения прогрессирования атеросклероза и его регресса Увеличения продолжительности жизни и улучшения ее качества. Увеличения продолжительности жизни и улучшения ее качества.

Нелипидные (плейотропные) эффекты статинов Стабилизация атеросклеротической бляшки Стабилизация атеросклеротической бляшки Улучшение эндотелиальной функции Улучшение эндотелиальной функции Противовоспалительный эффект Противовоспалительный эффект Антитромботичекий эффект Антитромботичекий эффект

Плейотропные (нелипидные) эффекты статинов Противовоспалительные: снижаются маркеры воспалительной реакции ( CRP на 30-49%, провоспалительные цитокины) Противовоспалительные: снижаются маркеры воспалительной реакции ( CRP на 30-49%, провоспалительные цитокины) Антиоксидантные: снижение способности к окислению фосфолипидов и ЛПНП Антиоксидантные: снижение способности к окислению фосфолипидов и ЛПНП Сосудорасширяющий: улучшение функции эндотелия (усиление зависимой от эндотелия вазодилатации и синтеза оксида азота) Сосудорасширяющий: улучшение функции эндотелия (усиление зависимой от эндотелия вазодилатации и синтеза оксида азота) Иммуномодулирующие: увеличение количества Т- лимфоцитов Иммуномодулирующие: увеличение количества Т- лимфоцитов Снижение выработки фактора некроза опухоли Снижение выработки фактора некроза опухоли Повышение минерализации кости Повышение минерализации кости Уменьшение литогенности желчи Уменьшение литогенности желчи Антишемический Антишемический Антиаритмический Антиаритмический Предовращение болезни Альцгеймера Предовращение болезни Альцгеймера

Неблагоприятные эффекты терапии статинами Головная боль, диспепсия Головная боль, диспепсия Нарушения функции печени, включая бессимптомное повышение активности печеночных ферментов Нарушения функции печени, включая бессимптомное повышение активности печеночных ферментов ( АЛТ, АСТ наблюдается у 0,5-1,5% больных – если уровень хотябы одного из ферментов при двух последовательных измерениях, ч/з 12 недель после начала терапии, превышает в 3 раза верхние пределы нормы, прием статинов следует прекратить) Протеинурия Протеинурия Миалгии и миопатия (боль и слабость в мышцах, сопровождается повышением уровня КФК более чем в 5 раз – 0,1 – 0,5 %) Миалгии и миопатия (боль и слабость в мышцах, сопровождается повышением уровня КФК более чем в 5 раз – 0,1 – 0,5 %) Рабдомиолиз (распад мышечной ткани, повышение уровня КФК более чем в 10 раз - 0,04 %) Рабдомиолиз (распад мышечной ткани, повышение уровня КФК более чем в 10 раз - 0,04 %) Почечная недостаточность Почечная недостаточность

Факторы риска развития неблагоприятных явлений Возраст более 80 лет Возраст более 80 лет Субтильное телосложение Субтильное телосложение Хроническая почечная недостаточность Хроническая почечная недостаточность Сопутсвующее лечение Сопутсвующее лечение Гемфиброзил Гемфиброзил Азоловые противогрбковые средства Азоловые противогрбковые средства Макролидные антибиотики Макролидные антибиотики Нефезадон Нефезадон Верапамил Верапамил

Плохая комплаентность Несоблюдение диеты Время приема препарата Сопутствующая терапия Что мешает достижению целевых уровней? Что мешает достижению целевых уровней? GR Thompson et al. 2002

Что ограничивает применение статинов в повседневной амбулаторной практике? Высокая стоимость? Стоимость события/год жизни euro Симвастатин (27,4 мг, 4S study) 419 Правастатин (moscops, care, lipid) 765 Фатальный ИМ Нефатальный ИМ Баллонная ангиопластика Аорто-коронарнае шунтирование Нефатальное ОНМК Сравнительная стоимость терапии статинами по сравнению с другими медицинскими затратами

Соотношение Стоимость-Эффективность (С-Э) при Лечении Гиперлипидемий Внедрение в практику новых препаратов группы статинов с доступной стоимостью лечения и подтвержденной клинической эффективностью повышает « С-Э » и позволяет: снизить стоимость лекарственной терапии гиперлипидемий снизить стоимость лекарственной терапии гиперлипидемий увеличить количество пациентов, которые получают лечение гиполипидемическими препаратами увеличить количество пациентов, которые получают лечение гиполипидемическими препаратами Минимизировать стоимость лечения сердечно- сосудистых осложнений, возникающих в результате неадекватного лечения Минимизировать стоимость лечения сердечно- сосудистых осложнений, возникающих в результате неадекватного лечения

Противопоказания к назначению статинов Индивидуальная непереносимость / повышенная чувствительность к препарату Индивидуальная непереносимость / повышенная чувствительность к препарату Активное (острое или хроническое) заболевание печени Активное (острое или хроническое) заболевание печени Повышение активности трансаминаз в 3 раза Повышение активности трансаминаз в 3 раза Беременность Беременность Детородный возраст женщины без надежной контрацепции Детородный возраст женщины без надежной контрацепции Лактация Лактация

Возраст не является противопоказанием к коррекции липидного обмена Исследование PROSPER (70-82года) снижение смертности от ИБС на 24% Контроль печеночных ферментов 1 раз в месяц

Самые продаваемые лекарства в мире и в России В мире (состояние на март 2003) В России (2 квартал 2002, исключая мультивитамины)* 1. Lipitor (Аторвастатин) 2. Zocor (Симвастатин) 3. Ogastro 4. Norvasc (Амлодипин) 5. Zyprexa 6. Seroxat 7. Nexium 8. Celebrex 9. Zoloft 10. Losec (Омепразол) 1. Эналаприл 2. Виагра 3. Винпоцетин 4. Панкреатин 5. Диклофенак 6. Ципрофлоксацин 7. Аскорбиновая кислота 8. Пирацетам 9. Метамизол натрия + питофенон + фенпивериния бромид 10. Настойка боярышника

Что ограничивает применение статинов в повседневной амбулаторной практике? Формальное отношение к лечению статинами Частота применения статинов у больных ОИМ в различных странах (VALIANT: Nippon Rinsho Oct;60(10):2034-8, Am Heart J 2003 May;145(5):754-7)

Прекращение лечения ИБС Непереносимость лечения Неподходящее лечение Отсутствие лечения Недостаточная диагностика ИБС Дорога Ухудшения Дорога Прогресса Здоровье Сердца и сосудов Агрессивн. лечение Рекомендации Осведом- ленность врачей и пациентов Диета/Физ. упраж. Выбор решения проблемы Доступность лекарственных препаратов

…если этот лекарственный препарат соответствует оригинальному препарату по лекарственной форме, эффективности, способу назначения, качеству исполнения и показаниям к назначению… Для снижения стоимости назначаемого лечения следует рассматривать назначение генериков Roget Williams, FDA

Липтонорм – качественный генерик Липтонорм – субстанция разработана учеными Оксфордского университета по заказу «М. Дж. Биофарм», Лондон Липтонорм – субстанция разработана учеными Оксфордского университета по заказу «М. Дж. Биофарм», Лондон Липтонорм - производится «М. Дж. Биофарм Пвт.Лтд.» для Фармстандарта Липтонорм - производится «М. Дж. Биофарм Пвт.Лтд.» для Фармстандарта Производственные площади – Нариман Поинт, Мумбаи Производственные площади – Нариман Поинт, Мумбаи Осуществляется жесткий контроль качества на производстве Осуществляется жесткий контроль качества на производстве Липтонорм упаковывается на «Фармстандарт-Лексредства», Курск Липтонорм упаковывается на «Фармстандарт-Лексредства», Курск Липтонорм в России проходит все стадии (сертификации) Липтонорм в России проходит все стадии (сертификации)

Липтонорм Первый отечественный аторвастатин Первый отечественный аторвастатин Быстрое и эффективное достижение целевых уровней липидного спектра Быстрое и эффективное достижение целевых уровней липидного спектра Хорошая переносимость Хорошая переносимость Удобная упаковка с эффективным контролем режима дозирования Удобная упаковка с эффективным контролем режима дозирования Доступная стоимость Доступная стоимостьлечения

Липтонорм биоквивалентен оригинальному аторвастатину* * В исследовании использовалась дозировка 10 мг, Проблемная лаборатория по разработке, изучению, внедрению, производств и маркетингу лекарственных средств РАМН, Москва, 2004г.

Дизайн первого Российского рандомизированного сравнительного исследования генерика аторвастатина –Липтонорма и оригинального аторвастатина – Липримара у пациентов с ГЛП и высоким риском ИБС Включено 30 лиц с ГЛП: 3 ммоль/лХС ЛНП6 ммоль/дл и высоким суммарным риском ИБС20% Методы : опрос, физикальное обследование биохимические анализы уровня липидов, СРБ, активность АЛТ, АСТ, КФК в сыворотке крови.

Дизайн исследования Визит I рандомизация на 2 группы Группа I 15 человек, получающие по 10 мг/день Липтонорма Визит 2, ч/з 6 недель приема Липтонорма, титрование дозы – увеличение до 20 мг/день, если целевой уровень ХС ЛНП 2,5 ммоль/л не достигнут Визит 3, ч/з 12 недель приема Липтонорма, для достигших целевого уровня ХСЛНП это заключительный визит, не достигшие его принимают тот же препарат ещё 4 недели в дозе 40 мг/день. Группа II 15 человек, получающие по 10 мг/день Липримар Визит 2, ч/з 6 недель приема Липримара, титрование дозы – увеличение до 20 мг/день, если целевой уровень ХС ЛНП 2,5 ммоль/л не достигнут Визит 3, ч/з 12 недель приема Липримара, для достигших целевого уровня ХСЛНП это заключительный визит, не достигшие его принимают тот же препарат ещё 4 недели в дозе 40 мг/день.

Быстрота наступления эффекта аторвастатина: Терапевтический эффект – через 3-14 дней Терапевтический эффект – через 3-14 дней Максимальный эффект – через 4 недели

Ключевое сообщение Самый эффективный среди доступных единственный отечественный, современный и эффективный статин – аторвастатин, для профилактики и лечения атеросклероза, с доступной стоимостью лечения единственный отечественный, современный и эффективный статин – аторвастатин, для профилактики и лечения атеросклероза, с доступной стоимостью лечения

Эффективность применения Статинов (основным показанием для назначения служит ГХС любой степени выраженности с достижением целевых значений ХС ЛПНП < 2,5 ммоль/л у больных ИБС) Уровни ОХС 22% 22% ХС ЛПНП 30% 30% Общая смертность 22% 22% Смертность от любых ССЗ 28% 28% Мозговой инсульт 29% 29% ТГ 6-12% 6-12% ХС ЛПВП 7-8% 7-8%

Длительность/эффект терапии статинами* Длительность/эффект терапии статинами* 14 дней - восстановление функции эндотелия 14 дней - восстановление функции эндотелия 1 мес - кратковременная переносимость и 1 мес - кратковременная переносимость и безопасность безопасность 3 мес - эффект на липиды, переносимость, 3 мес - эффект на липиды, переносимость, безопасность безопасность 6 мес - улучшение течения ИБС 6 мес - улучшение течения ИБС > 1 года - стабилизация каротидного атеросклероза > 1 года - стабилизация каротидного атеросклероза > 2 года - стабилизация коронарного атеросклероза > 2 года - стабилизация коронарного атеросклероза > 5 лет - снижение СС и общей смертности > 5 лет - снижение СС и общей смертности > 8 лет - снижение СС и общей смертности и > 8 лет - снижение СС и общей смертности и долговременная безопасность долговременная безопасность > 10 лет (2005) - отсутствие повышения частоты рака > 10 лет (2005) - отсутствие повышения частоты рака * По данным клинических исследований

Поливалентаная таблетка для пожилых пациентов (Polypill)

Благодарю за внимание