Калининград 28 марта 2014 «Опыт ведения больных с ОКС в сосудистом центре КОКБ» Медведев А.В., руководитель СЦ КОКБ

В Калининградской области смертность от болезней системы кровообращения в 2013 году, к сожалению, выросла до 727,1 на 100 тысяч населения по сравнению с 2012 г (700,3 на 100 тысяч населения). В целях снижения летальности от острого инфаркта миокарда и ОНМК постановлением Правительства Калининградской области от г. 382 была утверждена Целевая программа Калининградской области «Совершенствование медицинской помощи при сердечно- сосудистых заболеваниях на годы».

Приказом Министерства здравоохранения Калининградской области 442 от 11 декабря 2012 г. «О вводе в действие сосудистых центров» на основании приказов МЗ РФ 599 н от г. и 389 н от г. с 20 декабря 2012 года был открыт Сосудистый центр на базе ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области»(Приказ Главного врача КОКБ К.И. Полякова 471 от г.). С 21 мая 2013 года (приказ Министерства здравоохранения Калининградской области 178) в области вступили в силу приказы Министерства здравоохранения РФ 918 н от 15 ноября 2012 года и 928 н от 15 ноября 2012 года, которые регламентируют структуру, штаты и порядок оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в настоящее время.

Кардиологическое отделение на 55 коек (из них 6 коек БРИТ). Отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения(ОРХМДиЛ) с режимом работы 24\7\365. Отделение сосудистой хирургии 5 коек. (на функциональной основе) Отделение функциональной диагностики, клинико- диагностическая лаборатория и отделение лучевых методов диагностики и лечения (на функциональной основе). Структура сосудистого центра(кардиология)

Штаты кардиологического отделения с палатой БРИТ Категория персонала Штатные должности Занятые должности Физическ ие лица Врачи- кардиологи 10,0 10 Врачи- реаниматологи (БРИТ) 4,5 5

Отделение кардиологии с блоком реанимации и интенсивной терапии(БРИТ) Коечный фонд кардиологического отделения с палатой БРИТ увеличен до 55 коек в связи с необходимостью госпитализации повышенного количества больных с ОКС (госпитализировались пациенты всей области с ОКС с подъемом ST и с ОКС без пST высокого риска) и другими неотложными кардиологическими состояниями из ЦРБ области. Основной функцией отделения является лечение больных в острейшей стадии инфаркта миокарда (синдром ОКС).

Отделение Рентгено-Хирургических Методов Диагностики и Лечения (ОРХМДиЛ) В ОРХМДиЛ функционируют две ангиографические установки (одна из них получена для обеспечения работы сосудистого центра), что позволяет работать без вынужденных технических пауз. Работа в режиме 24\7\365 обеспечивается врачами отделения. Сотрудники отделения активно участвуют в освоении новых методик (доступ через a.radialis, тромбоэкстракция,освоение контрапульсатора и т.д.).

Отделение сердечно-сосудистой хирургии В отделении сердечно-сосудистой хирургии проведены капитальный ремонт и полная замена оборудования в операционной. Открыты палаты послеоперационного наблюдения на 5 коек, оборудованные по стандарту реанимационного отделения. В течение года в отделении произведено 34 операции на сонных артериях при стенозирующих процессах и 60 АКШ (из них 5 в раннем постинфарктном периоде) в экстренном и срочном порядке.

ОКС - любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию. ОКС включает в себя : - острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST; - инфаркт миокарда без подъема сегмента ST; -инфаркт миокарда, диагносцируемый по изменениям ферментов и биомаркеров; - нестабильную стенокардию. Лечение больных с острым коронарным синдромом (ОКС)

Патофизиология острого коронарного синдрома разрыв атеромы, тромбоз, микроэмболизация Воспаление, спазм, дисфункция эндотелия Разрыв бляшки Тромбоцитарно-тромбиновые микроэмболы Тромб Обструкция микрососудов Topol E.J., Yadav J.S. Circulation. 2000;101:

ОКС С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST

ОКС с подъемом сегмента ST: острый тромбоз коронарных артерий, что вызывает некроз (инфаркт) миокарда. Основная тактика: экстренная реваскуляризация (восстановление проходимости коронарных артерий) в первые 12 часов.

Организация помощи пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST Steg G. et al., Eur. Heart. Journ. 2012;33:2569–2619 Диагноз ОКС с подъёмом ST Центр, выполняющий ПЧКВ Нет возможности ПЧКВ Предпочтительно < 60 минут Немедленный перевод для ПЧКВ Предпочтительно < 90 мин (

Снижение смертности, % Время от начала симптомов до реперфузии, час JAMA 2005; 293: Цели реперфузионного лечения в разные сроки ИМ с ST Период, критически зависящий от времени Цель – спасти миокард Период, не зависящий от времени Цель – устранить окклюзию артерии

ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With STEMI, 2004 Возникновение загрудинной боли ВРЕМЯ = МИОКАРД Вызов Транспортировка Стационар ЧКВ Догоспитальный тромболизис (в течение 30 мин.) «Дверь-баллон» Общее время ишемии

Так как только в Областной больнице проводилось ЧКВ в режиме 24\7\365, то по схеме маршрутизации все больные с ОКС с пST доставлялись в сосудистый центр КОКБ

Способы восстановления кровотока по коронарной артерии (Спонтанный тромболизис). Тромболитическая терапия(ТЛТ). Чрескожное Коронарное Вмешательство(ЧКВ):баллонная ангиопластика со стентированием и без стентирования. АКШ

Тромболитическая терапияна догоспитальном этапе Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе

Первичная ангиопластика при остром коронарном синдроме с подъёмом ST

ОКС без подъема сегмента ST

не исключает наличия у части пациентов субокклюзии коронарных артерий, что может привести к развитию инфаркта миокарда. Тактика лечения: 1. Проведение рациональной терапии обострения ишемической болезни сердца; 2. Оценка риска развития острого инфаркта миокарда и смерти ( шкалы TIMI, GRAСЕ); 3. Перевод в сосудистый центр с возможностью ЧКВ пациентов с высоким риском развития острого инфаркта миокарда и смерти в экстренном или отсроченном режиме (в течение 72 часов). ОКС без подъема сегмента ST

ПЕРВИЧНЫЕ Динамика тропонина Изменения сегмента ST или зубца Т в динамике (сопровождаемые симптомами или бессимптомные) ВТОРИЧНЫЕ Сахарный диабет Почечная недостаточность (СКФ

ОКС без подъёма ST: выбор стратегии лечения ИНВАЗИВНАЯ СТРАТЕГИЯ Экстренная (140) по крайне мере одним из первичных критериев высокого риска Нет рецидивирующих симптомов Нет первичных критериев высокого риска Имеются вторичные критерии высокого риска КОНСЕРВАТИВНАЯ СТРАТЕГИЯ Нет рецидивирующих ангинозных болей Нет явлений СН Нет изменений на первичной и повторной (через 6-9 ч) ЭКГ Нет повышения уровня тропонинов (при поступлении и через 6-9 ч) Нет индуцируемой ишемии Hamm C.W. et al., Eur Heart J 2011

База данных Регистра ОКС СЦ КОКБ(2013 гг) Диагноз ОКС верифицирован (n= 485) ОИМпST (n= 350) (81,7% ) ОИМбпST (n=135) (18,3%) ТЛТ - 20,8% (n= 73) ЧКВ со стентированием -67,8% (n=328)

Основные показатели работы кардиологического отделения с палатой реанимации и интенсивной терапии КОКБ по лечению больных с Острым ИМ в динамике ( гг.)

Проведено тромболизисов в 2013 г.

Зависимость летальности при ОИМ от типа и % реваскуляризации (1)

Зависимость летальности при ОИМ от типа и % реваскуляризации (2)

Показатели работы по синдрому ОКС в сосудистом центре и в кардиологических отделениях с палатами БРИТ КОКБ ЦГКБ БСМП Гусев про леч умер ло летал ьн проле ч. умерл о летал ьн проле ч. умерл о летал ьн проле ч. умерл о летал ьн ОКС ,3%268186,7%550162,9% ,1% Острый инфаркт миокарда ,0%891618,0%180168,9%971919,6% в т. ч. с подъемом ST ,6%23939,1% ,1% без подъема ST ,4%66710,6%165169,7%34- Проведен о тромболи зисов

Всего по сосудистым центрам пролече но умерлолетальность ОКС ,0% Острый инфаркт миокарда ,0% в т. ч. с подъемом ST ,1% без подъема ST400338,2% Проведено тромболизисов 83

Проблемы: Несоблюдение маршрутизации (достаточно большое количество больных не поступило ни в сосудистый центр КОКБ, ни в кардиологические отделения с палатами БРИТ).По данным МИАЦ: пролечено больных с ИМ умерло больных с ИМ летальность Всего ,0% в сосудистых центрах 851(61,5%)11914,0% в других ЛПУ 532 (38,5%)8916,7% Умерло вне стационаров 4 больных с ОИМ(на этапе СМП).

Резюме. Снижение летальности от острого инфаркта миокарда в прямую зависит от процента реваскуляризации, что в свою очередь вносит весомый вклад в снижение смертности от сердечно- сосудистых заболеваний в целом. Недостаточный темп снижения госпитальной летальности в сосудистом центре КОКБ обусловлен: Организационными трудностями периода становления. Недостаточным соблюдением маршрутизации больных с синдромом ОКС

На стадии внедрения находится система дистанционной передачи ЭКГ через единый Дистанционно Диспетчерский центр (на базе городской станции скорой медицинской помощи).Широкое внедрение этой методики позволит обеспечить: Проведение своевременной диагностики и ранней догоспитальной реваскуляризации (Тромболитическая терапия) с незамедлительной госпитализацией в сосудистые центры для проведение экстренной ЧКВ. Именно при сочетании этих методик ранней реваскуляризации достигается наибольшее снижение летальности от острого инфаркта миокарда (по данным исследования HORIZONS-AMI, 2008 г. и по данным «Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии» г.Москва,«Международный журнал интервенционной кардиоангиологии 33,2013 г.)