Лобов М.А., Казанчян П.О., Иллариошкин С.Н., Тараканова Т.Ю., Чечеткин А.О. МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского ГУ НИИ Неврологии РАМН ВРОЖДЕННЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗВИТОСТИ СОННЫХ АРТЕРИЙ КЛИНИЧЕСКИЕ И ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Статистические данные Данные Международного комитета по инсультам : (Kittner SJ., Adams RJ., 1996,) Данные национальных регистров: Франция - 13 : (Giroud M., Lemesle M., 1995) Канада - 2,7 : (S.Lantier, L.Carmant, M.David, 2000) США – 8 : (Parikh S, Narayanan V., 2004) Великобритания - 13 : (Kirkham FJ, Hogan AM., 2004) Россия, ЮАО г.Москва – 6,94: (Зыков В.П. и соавт., 2005)

СМЕРТНОСТЬ ОТ ИНСУЛЬТА в возрасте от 1 до 15 лет 0,6 на (Kramarow E., Lentzner H.,1999) Смертность детей с развившимся инсультом 7% - 36% (Keidan I., Broderick J.;1994, 1998 )

Причины инсультов у детей аномалии сосудистой системы патология сердца и нарушения его деятельности инфекционные и аллергические васкулиты токсические поражения сосудов мозга болезни с симптоматической артериальной гипертензией гематологические расстройства (антикардиолипиновые антитела, вторичная полицитемия) генетические нарушения (мутация фактора V Лейдена, мутация гена метилентетрагидрофолатредуктазы, мутация гена протромбина, вторичный при трисомии 21)

мигрень (мигренозный инфаркт) вазомоторные дистонии (нейроциркуляторная, вегетососудистая дистония) факоматозы (туберозный склероз, нейрофиброматоз и др.) митохондриальная энцефалопатия (MELAS) эмболии инородными телами травматические поражения сосудов мозга и его оболочек Причины инсультов у детей

Причины ишемических поражений мозга у детей в 81-83% случаев ТИА и ишемических инсультов в детском возрасте сосудистые аномалии Shirane R. et all, 1992; Лобов М.А. и соавт., % прецеребральные ангиодисплазии

Классификации патологических извитостей сонных артерий Weibel J., Fields W. (1965) Тortuosity (извитость)- любые С- S-образные элонгации или ундуляции в направлении артерии Coiling – элонгация артерии образующая утрированную S- образную кривую или циркулярную конфигурацию Kinking – аннуляция одного или нескольких сегментов артерии, ассоциированные со стенозами фокусов поражения Покровский А.В. 1992,Хорев Н.Г. (1999) С, S и петлеобразные деформации

Патогенез врожденных ПИ ВСА наследственно-обусловленные дефекты в структуре эластина и коллагена ( увеличение активности деградативных энзимов: коллагеназа и эластаза) P.B. Dobrin et al. (1994) дисплазия соединительной ткани синдром Элорса - Данло, Марфана (Andres R.I. 1984, Groisile B., 1988)

Распространенность ПИ ВСА по данным аутопсий ПИ ВСА у детей - 14% (Дейнека И.Я., 1940) kinking и coiling % в общей популяции, из них 0,4 % - у детей (по данным ангиографии) (Weibel J., Fields W., 1965) 38% в отобранной группе взрослых пациентов (100 человек), без признаков атеросклероза сонных артерий, не страдающих диабетом и АГ (Macchi C., Gulisano M., et al., 1997)

Скрининг дисплазий прецеребральных сосудов Материал отобранная группа детей (6-14 лет) с мигренью и мигренеподобной головной болью (n=200) дуплексное сканирование, МР- и рентгеновская ангиография Методы

изменения гемодинамики регуляторного характера без структурной патологии сосудов (n=120) единичные и множественные дисплазии прецеребральных артерий (n=80) * ПИ ВСА - 74,5% (n=59) **гемодинамические значимые ПИ ВСА - 21,5% (n=17) ***изолированные аномалии ПА - 26,2% (n=21) **** сочетание ПИ ВСА и аномалии ПА – 28,7% (n=23) ***** сочетание аномалий пре- и церебральных сосудов – 3,0% Результаты скрининга

Петлеобразная деформация ВСА

МР-ангиограмма ребенка В., 9 лет 1 – локальный двойной угловой изгиб правой ВСА 2 – S – деформация левой ВСА

Неврологические проявления и эволюция дисплазий I. Цефалгии мигренозные цефалгии мигренозные цефалгии с преходящим очаговым дефицитом мигренеподобные головные боли двусторонние, различного характера, интенсивности и продолжительности высокой частоты (от 1-3 приступов в неделю до ежедневных) без или с вегетативными симптомами, фото-, фонофобией

II. Транзиторные ишемические атаки в каротидном бассейне в вертебрально-базилярном бассейне в круге Захарченко

А. ТИА в вертебрально-базилярном бассейне вестибулярные расстройства зрительные нарушения Б. ТИА в каротидных бассейнах сенсорный дефицит (брахиофациальный тип) двигательный дефицит (брахиофациальный тип) В. Преходящие нарушения кровообращения в круге Захарченко (один из вариантов синдрома Унтерхарншейдта) повторные эпизоды выключения сознания на несколько минут при позиционных изменениях головы падение утрата постурального тонуса судороги

III. Инфаркты мозга множественные дисплазии (гипоплазия ВСА, ПА, петлеобразные деформации, аномалии отхождения МАГ, АВМ и др.) единичные дисплазии (гипоплазия ВСА, СМА, C- и S- извитости ВСА) сочетание с ВПС (коарктация аорты, аномалия клапанного аппарата сердца) с ПМК I-II ст., нарушениями ритма сердца с-м WPW, гипертрофическая кардиомиопатия болезнь Мойя-Мойя болезнь Штурге-Вебера

Клинические особенности инфарктов мозга у детей преимущественно полушарные очаги в зонах смежной васкуляризации и бассейнах конечного луга небольшая величина зон ишемии множественные очаги (1/5 случаев) преобладание очагового дефицита над общемозговыми нарушениями обратимый неврологической дефицит («малый инсульт») в большинстве случаев

IV. Сосудистые эпилепсии 1. Атипичные ТИА в дебюте – простые, сложные парциальные и вторично-генерализованные приступы 2. Постинсультная парциальная эпилепсия

V. Компрессионные невропатии 1. Неполный синдром наружной стенки кавернозного синуса (Фуа) - петлеобразный изгиб ВСА при входе в кавернозный синус 2. Нейропатия глазодвигательного нерва (наружная и внутренняя офтальмоплегия) - гемодинамически значимая петлеобразная деформация в зоне сифона правой внутренней сонной артерии

Эволюция патологических извитостей сонных артерий 1. Полное или частичное нивелирование С- и S- образных деформаций по мере роста детей 2. Хирургическая коррекция патологической деформации сонных артерий с реимплантацией в старое русло 3.ТИА, инфаркты мозга

Маркеры неполноценности соединительной ткани сверх растяжимость кожи гипермобильность суставов пролапс митрального клапана неправильный рост зубов неправильный прикус и др. 52% - Синдром Элорса-Данло 33% - недифференцированная дисплазия соед. ткани 15% - «неспецифический фон»

Материал 16 пробандов с ПИ ВСА 47 родственников 1 степени родства дуплексное сканирование, 2D ТКД, МР- и рентгеновская ангиография, клинико-генетическое консультирование клинико-генетическое консультирование Методы Генеалогическое исследование

Результаты Двусторонняя патологическая извитость ВСА 9 Сочетанная ПИ извитость ВСА и ПА 5 Двусторонняя ПИ ВСА в сочетании с: - аномалией положения ПА (вхождение на уровне С4-С5) 3 - гипоплазией ПА1 - асимметрией диаметров ПА (больше 1 мм) 2 Асимметрия диаметров ПА (больше 1 мм) 1 Структурной патологии БЦА не выявлено 10 Дву-, односторонняя ПИ ВСА 5 Сочетанная ПИ СВА и ПА 2 Асимметрия диаметров ПА (больше 1 мм) 1 Аномалия положения ПА (вхождение на уровне С4-С5) 2 Гипоплазия ПА 1 Деформация хода ПА в V2 с асимметрией диаметров ПА 2 Структурной патологии БЦА не выявлено 19 сибсы (n=31) родители (n=32) частота семейных случаев 50%

Родословная семьи Х гипоплазия ПАd, аномалия развития сосудов почки II Двусторонние С- и S-деформации ВСА, гипоплазия ПА, ПМК, дополнительная хорда митрального клапана, аномалия Кимерли (мигренеподобные цефалгии, частые ТИА в ВБС) S-деформация ВСАd (Артериальная гипотензия, мигренеподобные цефалгии с детства) I 47 лет 45 лет 13 лет

Родословная семьи В. 49 лет норма II S-деформация ВСАd, спиралевидный изгиб ВСАs, вхождение ПАd на уровне С4 позвонка (мигренозные цефалгии) S-деформация ВСАd Угловой изгиб ВСАs С-изгиб ПАd между С4-С5 Извитость ПАs на V1 и между С2-С3 I перегиб ВСАd, петлеобразный изгиб ВСАs, вхождение ПАs на уровне С5 позвонка, извитость обеих ПА (мигренозные цефалгии) 39 лет 13 лет

Обсуждение Прецеребральные ангиодисплазии обнаружены у 40% детей, страдающих мигренью и мигренеподобными головными болями. В структуре аномалий преобладают патологические извитости ВСА (74%), изолированные либо сочетающиеся с патологией позвоночных артерий.Прецеребральные ангиодисплазии обнаружены у 40% детей, страдающих мигренью и мигренеподобными головными болями. В структуре аномалий преобладают патологические извитости ВСА (74%), изолированные либо сочетающиеся с патологией позвоночных артерий. Патологические извитости ВСА и, возможно, иные ангиодисплазии могут служить основной причиной цефалгии (что подтверждается данными по возрастной эволюции ПИ ВСА), либо отягощать клинические проявления цереброваскулярной патологии регуляторного характера (мигрень, вегето- сосудистая дистония). Ангиодисплазии могут служить, вероятно, основой для развития преходящего очагового дефицита (аура) при приступе мигрени.Патологические извитости ВСА и, возможно, иные ангиодисплазии могут служить основной причиной цефалгии (что подтверждается данными по возрастной эволюции ПИ ВСА), либо отягощать клинические проявления цереброваскулярной патологии регуляторного характера (мигрень, вегето- сосудистая дистония). Ангиодисплазии могут служить, вероятно, основой для развития преходящего очагового дефицита (аура) при приступе мигрени.

Обсуждение Неинвазивное ангиологическое обследование показано больным мигренью и мигренеподобными цефалгиями всех возрастных групп, а также, по-видимому, пациентам с фенотипическими признаками неполноценности соединительной ткани.Неинвазивное ангиологическое обследование показано больным мигренью и мигренеподобными цефалгиями всех возрастных групп, а также, по-видимому, пациентам с фенотипическими признаками неполноценности соединительной ткани. ПАД снижают перфузию мозга и могут явиться причиной как хронической, так и острой ишемии уже в детском возрасте.ПАД снижают перфузию мозга и могут явиться причиной как хронической, так и острой ишемии уже в детском возрасте. Возрастная эволюция ПАД различна: они могут осложниться очаговыми поражениями мозга (ТИА, инсульты), а некоторые формы (С- и S- деформации ВСА) могут нивелировать в процессе роста ребенка.Возрастная эволюция ПАД различна: они могут осложниться очаговыми поражениями мозга (ТИА, инсульты), а некоторые формы (С- и S- деформации ВСА) могут нивелировать в процессе роста ребенка.

ТИА у детей могут развиваться как при сочетанных так и единичных ангиодисплазиях, в то время как инфаркты мозга в детском возрасте развиваются, как правило, в случаях множественных пороков развития сердечно- сосудистой системы либо при наличии иных факторов риска развития инсульта, спектр которых с возрастом увеличиваетсяТИА у детей могут развиваться как при сочетанных так и единичных ангиодисплазиях, в то время как инфаркты мозга в детском возрасте развиваются, как правило, в случаях множественных пороков развития сердечно- сосудистой системы либо при наличии иных факторов риска развития инсульта, спектр которых с возрастом увеличивается Результаты исследования подтверждают предположение о генетической детерминированности патологических извитостей ВСА: число семейных случаев 50%.Результаты исследования подтверждают предположение о генетической детерминированности патологических извитостей ВСА: число семейных случаев 50%.

Сегрегационный анализ показал: ПИ ВСА могут быть изолированным синдромом с аутосомно-доминантным либо мультифакториальным с ведущей ролью главного гена типом наследования, либо одним из проявлением наследственной синдромальной патологии соединительной ткани (сегрегационная частота - 43%)Сегрегационный анализ показал: ПИ ВСА могут быть изолированным синдромом с аутосомно-доминантным либо мультифакториальным с ведущей ролью главного гена типом наследования, либо одним из проявлением наследственной синдромальной патологии соединительной ткани (сегрегационная частота - 43%) Гипоплазии, аплазии, аномалии положения артерий и иные варианты ангиодисплазий, по-видимому, следует расценивать как неспецифические признаки дизэмбриогенеза Гипоплазии, аплазии, аномалии положения артерий и иные варианты ангиодисплазий, по-видимому, следует расценивать как неспецифические признаки дизэмбриогенеза

«Фенотипическая напряженность» СДСТ (М.Glesby) синдром Элерса-Данло+АД синдром Марфана+АД ПМК+АД АРХ+АД Норма

Согласно данным литературы и нашим собственным наблюдениям у больных с мигренью часто выявляются фенотипические признаки неполноценности соединительной ткани, пролапсы митрального клапана, аномально расположенные хорды, патологические извитости ВСА и др. В этой связи можно предположить, что в патогенезе мигренозного пароксизма наряду с известными регуляторными механизмами определенное значение принадлежит морфологическим изменениям стенок сосудов, свойственным врожденным коллагенопатиям Согласно данным литературы и нашим собственным наблюдениям у больных с мигренью часто выявляются фенотипические признаки неполноценности соединительной ткани, пролапсы митрального клапана, аномально расположенные хорды, патологические извитости ВСА и др. В этой связи можно предположить, что в патогенезе мигренозного пароксизма наряду с известными регуляторными механизмами определенное значение принадлежит морфологическим изменениям стенок сосудов, свойственным врожденным коллагенопатиям

Морфология врожденных патологических извитостей 1. Дегенеративные изменения эласти- ческих волокон 2. Компенсаторный гиперэластоз 3. Мультипликация внутренней эласти- ческой мембраны 4. Мукоидный отек 5. Пролиферация гладкомышечных клеток

Больной Б. 11 лет. Обзорный снимок. Сужение просвета артерии. Окрашивание гематоксилином и эозином.

Обзорный снимок. Вверху разволокнение внутренней эластической мембраны, гиперэластоз. Внизу деструкция и очаговое исчезновение эластических волокон, гофрированность эластической мембраны. Окрашивание по ван-Гизону-Вейгерту (на соединительную ткань и эластику).

Гипотеза 1. Врожденные патологические извитости ВСА (ПА?) – фактор риска формирования солитарных атеросклеротических бляшек: «коллагеновая слабость» сосуда сужение просвета артерий «завихрение» кровотока повышенная травматизация интимы 2. Врожденные коллагенопатии – фактор риска нестабильности атеросклеротической бляшки (АБ) * дисметаболический дефект коллагена при СД 2 типа повышает нестабильности (АБ) (Фокин А.А. и соавт., 2004)

Анализ результатов исследований подтверждает необходимость изучения различных аспектов цереброваскулярных заболеваний с позиций единого континуума, включающего как состояния, предшествующего развитию нарушений мозгового кровообращения, так и возрастную эволюцию сосудистой патологии, что в целом соответствует концепции континуума переходных состояний здоровья Анализ результатов исследований подтверждает необходимость изучения различных аспектов цереброваскулярных заболеваний с позиций единого континуума, включающего как состояния, предшествующего развитию нарушений мозгового кровообращения, так и возрастную эволюцию сосудистой патологии, что в целом соответствует концепции континуума переходных состояний здоровья (Вельтищев Ю.Е.,1994; Kobrinsky B., 1995)

Спектр факторов риска развития сосудисто-мозговых расстройств, включая инсульты, и степень их значимости отличны в различных возрастных периодах, равно как и меры профилактики* Спектр факторов риска развития сосудисто-мозговых расстройств, включая инсульты, и степень их значимости отличны в различных возрастных периодах, равно как и меры профилактики* *возраст-зависимая профилактика

Лечение и профилактика церебральной ишемии при ангиодисплазиях 1. Ангиохирургическая коррекция 2. Нейрометаболическая терапия Активаторы метаболизма (вазонит) Препараты смешанного действия –инстенон –Гинкго Билоба (мемоплант, билобил) –актовегин Антиоксиданты –мексидол –препараты тиоктовой к-ты (берлитион) –Энцефабол Нейротропные витамины (нейромультивит, энерион)

Лечение и профилактика церебральной ишемии при ангиодисплазиях Церебральные вазодилятаторы (кавинтон, кавинтон-форте, вазобрал) Пирролидоновые ноотропы (луцетам) ГАМК-эргические препараты (глицин, пикамилон) 3. Вегетостабилизирующая терапия Седативные препараты (дормиплант) Транквилизаторы (грандаксин, фенибут, клоназепам) Малые нейролептики, антидепрессанты

Основные эффекты МЕКСИДОЛА уменьшает активацию перекисного окисления липидов повышает активность физиологической антиоксидантной системы антигипоксический эффект, активация энергосинтезирующих функций митохондрий улучшение энергетического обмена в клетке мембранопротективное и мембраностабилизирующее действие улучшение синаптической передачи стабилизация мозгового метаболизма и кровоснабжения головного мозга, улучшение реологических свойств крови, подавление агрегации тромбоцитов

Мексидол 3-окси-6-метил-2-этилпиридина сукцинат Форма выпуска: ампулы 2 мл 5% р-ра таблетки 125 мг 30 Антиоксидант, антигипоксант, церебропротектор, ноотроп, анксиолитик Обладает широким спектром действия, реализуемом на уровнях: нейрональном и сосудистом

СХЕМА НАЗНАЧЕНИЯ МЕКСИДОЛА По мг (2-4 мл 5% раствора) 1-3 раза в сутки внутримышечно или внутривенно струйно медленно По мг (1-2 таблетки) 2-3 раза в сутки Максимальная суточная доза не должна превышать 800 мг

ПИРАЦЕТАМ (ЛУЦЕТАМ) Активизирует ассоциативные процессы Повышает интегративную деятельность Стимулирует пластические и биоэнергетические процессы Повышает устойчивость мозга к гипоксии Улучшает локальное усвоение кислорода и глюкозы Улучшает обмен нейромедиаторов Повышает уровень бодрствования

ЛУЦЕТАМ (схема лечения) Детям до 5 лет – до 1 г в сутки Детям 6-12 лет – до 2 г в сутки Детям лет – до 4,8 г в сутки Курс лечения – 6-8 недель