КИШЕЧНЫЕ ШВЫ Выполнила: Студентка 408 группы Лечебного факультета Безель Т.В. Проверила: Вихарева Л.В. д.м.н., доцент кафедры Выполнила: Студентка 601. - презентация

1 КИШЕЧНЫЕ ШВЫ Выполнила: Студентка 408 группы Лечебного факультета Безель Т.В. Проверила: Вихарева Л.В. д.м.н., доцент кафедры Выполнила: Студентка 601 группы Садуова Ж.У. Проверила: Астана медицинский университет

2 Требования к наложению кишечных швов: Соблюдение асептики Соблюдение асептики Тщательный гемостаз Тщательный гемостаз Минимальное травмирование тканей Минимальное травмирование тканей Надёжная герметичность Надёжная герметичность Применение рассасывающегося материала Применение рассасывающегося материала Наложение с помощью круглых (колющих) игл (прямых или изогнутых) Наложение с помощью круглых (колющих) игл (прямых или изогнутых)

3 Принципы наложения кишечного шва Первый ряд швов накладывается рассасывающимся шовным материалом (кетгут, викрил, джексон). Второй ряд швов накладывается нерассасывающимся шовным материалом (шелк, капрон). Первый ряд швов – сквозные швы, второй ряд – серозно-мышечные швы. Для наложения шва используют колющие круглые иглы.

4 В стенке пищеварительного тракта различают 4 основных слоя: Серозная оболочка Мышечная оболочка Подслизистая оболочка Слизистая оболочка* * На пищеводе - адвентициальная

5 Однако для объяснения техники кишечного шва удобнее рассматривать стенку пищеварительного тракта как бы состоящей из двух футляров: Однако для объяснения техники кишечного шва удобнее рассматривать стенку пищеварительного тракта как бы состоящей из двух футляров: ВНУТРЕННЕГО (слизистая оболочка и подслизистый слой) ВНУТРЕННЕГО (слизистая оболочка и подслизистый слой) НАРУЖНОГО (мышечная и серозная оболочки). НАРУЖНОГО (мышечная и серозная оболочки). наружный внутренний

6 Кишечный шов может проходить сразу через оба футляра (сквозной шов) или захватывать лишь один из них. Кишечный шов может проходить сразу через оба футляра (сквозной шов) или захватывать лишь один из них. В большей степени используется методика двухрядного шва, при которой первый (внутренний) ряд швов проходит через все слои рассечённой стенки органа, а второй (наружный) - через слои наружного футляра. В большей степени используется методика двухрядного шва, при которой первый (внутренний) ряд швов проходит через все слои рассечённой стенки органа, а второй (наружный) - через слои наружного футляра.

7 В самом деле, внутренний шов, проходящий через все слои стенки, будет инфицированным. Следовательно, поверх внутреннего шва необходим ещё один – наружный шов, который не проникал бы в просвет ЖКТ, а проходил только через слои наружного футляра. В самом деле, внутренний шов, проходящий через все слои стенки, будет инфицированным. Следовательно, поверх внутреннего шва необходим ещё один – наружный шов, который не проникал бы в просвет ЖКТ, а проходил только через слои наружного футляра.

8 Отсюда все кишечные швы можно разделить на: Внутренние краевые (сквозные) Внутренние краевые (сквозные) Наружные серозно-мышечные (асептические). Наружные серозно-мышечные (асептические). Таким образом, почти любая модификация кишечного шва состоит из двух рядов: сквозного (внутреннего) и асептического (наружного). 1. грязный (инфицированный, нестерильный) – проникающий в просвет кишечника (шов Жоли, шов Матешука) (захватывает два футляра: внутренний (слизистая и подслизистый слой) и наружный (мышечная и серозная оболочки)) 1. грязный (инфицированный, нестерильный) – проникающий в просвет кишечника (шов Жоли, шов Матешука) (захватывает два футляра: внутренний (слизистая и подслизистый слой) и наружный (мышечная и серозная оболочки)) 2. чистый (асептический) – нить не проходит слизистой и не инфицируется кишечным содержимым (шов Ламбера, кисетный, Z- образный) 2. чистый (асептический) – нить не проходит слизистой и не инфицируется кишечным содержимым (шов Ламбера, кисетный, Z- образный) по глубине захвата тканей:

9 Классификация кишечных швов: по способу наложения: 1. ручной шов 2. механический шов

10 по количеству рядов: 1. однорядные (Ламбера, Z- образный) проводятся либо через все слои стенки (сквозной шов), либо захватывается только серозно- мышечный или серозно-мышечно- подслизистый слой (шов Пирогова, Ламбера, Матещука). 2. многорядные (тонкая кишка: однорядный – двухрядный, толстая кишка: двухрядный- трехрядный шов) которые захватывают либо каждый из футляров отдельно, либо оба футляра вместе

11 2) По технике исполнения: - одиночный узловой - непрерывный обвивной - непрерывный матрацный - одиночный П-образный - кисетный - Z-образный 3) Относительно захвата швом оболочек кишечной стенки: - серозно-мышечный шов - серозно-мышечный шов с раздельным ушиванием подслизистого слоя – прецизионный шов - сквозной шов - через все слои стенки кишки

12 по длительности существования шовного материала: 1. нерассасывающийся шов (прорезывается в просвет кишечника): капрон, шелк и др. синтетические нити (накладываются в качестве второго или третьего ряда в качестве чистых швов). Материалы: капрон, шелк и др. синтетические материалы. 2. рассасывающиеся (ресорбируются в сроки от 7 дней до 1 мес, применяются в качестве грязных швов первого ряда) Материалы: викрил (золотой стандарт рассасывающихся швов), джексон, кетгут. Шовный материал для кишечного шва: синтетический (викрил, джексон) и биологический (кетгут); монофиламентный и полифиламентный. Биологический шовный материал в отличие от синтетического обладает аллергенным действием и лучше инфицируется. Полифиламентные нити способны сортировать и накапливать микробы. Иглы для кишечного шва: колющие, желательно атравматические (обеспечивают низкую травматичность тканей, уменьшают величину раневого канала от прохождения нити и иглы).

13 Шов Ламбера: Описание: Описание: Однорядный серозно-мышечный узловой Ламберовский шов является основой всей желудочно-кишечной хирургии, который впервые позволил закрыть герметически желудочные и кишечные раны при соединении быстро склеивающихся широких серозных поверхностей, благодаря чему раны заживают с большой быстротой. Однорядный серозно-мышечный узловой Ламберовский шов является основой всей желудочно-кишечной хирургии, который впервые позволил закрыть герметически желудочные и кишечные раны при соединении быстро склеивающихся широких серозных поверхностей, благодаря чему раны заживают с большой быстротой.

14 Техника выполнения: Техника выполнения: На расстоянии 1 см от края кишечной раны иглу с нитью проводят через серозный и мышечный слои. 1) На расстоянии 1 см от края кишечной раны иглу с нитью проводят через серозный и мышечный слои. 2) Выкалывают на серозной поверхности у края раны. 2) Выкалывают на серозной поверхности у края раны. 3) С противоположной стороны раны в кол начинают у края раны и иглу проводят через серозно-мышечный слой. 4) Выкалывают в 1 см от места в кола, причем слизистая в шов не захватывается. 1 см

15 При завязывании шва слизистая вворачивается, а края соприкасаются серозными поверхностями. На практике этот шов выполняется как серозно-мышечный, т.к. при прошивании одной серозной оболочки нить часто прорезывается. При завязывании шва слизистая вворачивается, а края соприкасаются серозными поверхностями. На практике этот шов выполняется как серозно-мышечный, т.к. при прошивании одной серозной оболочки нить часто прорезывается.

16 Шов Матещука: Описание: Описание: Однорядный сквозной шов с узелками внутрь просвета органа. Идея шва Матещука - облегчить миграцию нити в просвет кишечника. Шов Матещука используется в настоящее время при необходимости наложения однорядных швов. Однорядный сквозной шов с узелками внутрь просвета органа. Идея шва Матещука - облегчить миграцию нити в просвет кишечника. Шов Матещука используется в настоящее время при необходимости наложения однорядных швов.

17 Техника выполнения: Техника выполнения: 1) Каждый шов начинают с в кола иглы в слизистую оболочку в 0,5 см от края раны. 1) Каждый шов начинают с в кола иглы в слизистую оболочку в 0,5 см от края раны. 2) Далее производится выкол иглы на серозной оболочке. 2) Далее производится выкол иглы на серозной оболочке. 3) С противоположной стороны в кол иглы по краю раны производят с серозной оболочки. 3) С противоположной стороны в кол иглы по краю раны производят с серозной оболочки. 4) выкол на слизистую. 4) выкол на слизистую. Оба конца нити натягивают и завязывают, при этом серозные покровы сближаются и вворачиваются, а узелок оказывается внутри просвета органа.

18 Аналогичным способом накладывают остальные швы. При наложении каждого последующего шва ассистент натягивает концы предыдущего завязанного шва в сторону незашитого участка раны. Перед завязыванием узла концы нитей предыдущего шва срезают. Аналогичным способом накладывают остальные швы. При наложении каждого последующего шва ассистент натягивает концы предыдущего завязанного шва в сторону незашитого участка раны. Перед завязыванием узла концы нитей предыдущего шва срезают. 1 слизистая оболочка и мышечный слой стенки кишки; 2 серозная оболочка кишки; 3 шовная нить проведена через серозную и мышечную оболочки; 4 узел завязывают со стороны слизистой оболочки

19 Техника выполнения: Техника выполнения: 1) Иглу вкалывают со стороны серозной оболочки. 2) Выкалывают на поверхности разреза стенки кишки между подслизистым слоем и слизистой оболочкой. 3) Затем иглу вкалывают между слизистой оболочкой и подслизистым слоем другого края раны. 4) Выкалывают на серозной поверхности оболочки. отдельный краевой серозно-мышечно подслизистый шов. Шов Пирогова

20 Шов Альберта: Описание: Описание: Двухрядный непрерывный. Этот способ имеет то преимущество, что останавливает кровотечение из краев раны. Двухрядный непрерывный. Этот способ имеет то преимущество, что останавливает кровотечение из краев раны.

21 Техника выполнения: Техника выполнения: 1) Способ наложения шва Альберта заключается в том, что первый внутренний ряд швов накладывают непрерывно одной нитью, прошивая все слои кишечной стенки. 1) Способ наложения шва Альберта заключается в том, что первый внутренний ряд швов накладывают непрерывно одной нитью, прошивая все слои кишечной стенки. 2) Второй, наружный слой, - узловыми серозно- мышечными швами, погружающими первый ряд. 2) Второй, наружный слой, - узловыми серозно- мышечными швами, погружающими первый ряд.

22 Кисетный шов: Кисетный шов серозно- мышечный шов стежками по кругу. Используется для погружения культи червеобразного отростка, двенадцатиперстной, тощей или подвздошной кишки, а также для ушивания небольших колотых ран желудка или кишки. После наложения шва концы нити стягивают и завязывают, культя или рана при этом погружается в глубь стенки органа. Кисетный шов серозно- мышечный шов стежками по кругу. Используется для погружения культи червеобразного отростка, двенадцатиперстной, тощей или подвздошной кишки, а также для ушивания небольших колотых ран желудка или кишки. После наложения шва концы нити стягивают и завязывают, культя или рана при этом погружается в глубь стенки органа.

23 Z-образный шов: Z-образный шов является дополнительным к кисетному и накладывается поверх него. При этом виде шва делают 4 в кола иглы как бы по 4 углам воображаемого четырехугольника на глубину серозно- мышечного слоя получается шов в виде буквы Z. Z-образный шов является дополнительным к кисетному и накладывается поверх него. При этом виде шва делают 4 в кола иглы как бы по 4 углам воображаемого четырехугольника на глубину серозно- мышечного слоя получается шов в виде буквы Z.

24 Кишечные анастомозы: Кишечные анастомозы могут быть наложены по типу: Кишечные анастомозы могут быть наложены по типу: - конец в конец, - бок в бок, - конец в бок, - бок в конец.

25 Анастомоз конец в конец: прямое соединение концов полых органов с наложением двух или трехрядного шва. Он более физиологичен и поэтому широко применяется при различных операциях. Чтобы не вызвать сужения просвета кишки в месте наложения анастомоза, кишку следует пересекать косо, удаляя ее больше по свободному краю. Концы кишок разного диаметра (тонкой и толстой) этим видом анастомоза соединять не рекомендуется. прямое соединение концов полых органов с наложением двух или трехрядного шва. Он более физиологичен и поэтому широко применяется при различных операциях. Чтобы не вызвать сужения просвета кишки в месте наложения анастомоза, кишку следует пересекать косо, удаляя ее больше по свободному краю. Концы кишок разного диаметра (тонкой и толстой) этим видом анастомоза соединять не рекомендуется. Анастомоз конец в конец; стрелкой показано направление продвижения кишечного содержимого.

26 Виды межкишечных анастомозов Анастомоз по типу «конец-в-конец» (end-to-end)

27 Этапы наложения анастомоза end-to-end слева – наложение сквозного непрерывного шва на заднюю губу анастомоза (шов Микулича) справа – наложение сквозного непрерывного шва на переднюю губу анастомоза (шов Шмидена)

28 Слабые места Переход заднего ряда швов в передний («уголки») Переход заднего ряда швов в передний («уголки») Прикрепление сосудистой брыжейки (нет серозного покрова на протяжении 2-4 см) Прикрепление сосудистой брыжейки (нет серозного покрова на протяжении 2-4 см)

29 Особенности при формировании анастомоза Кишку рекомендуется пересекать в косом направлении, чтобы избежать сужения её просвета. Кишку рекомендуется пересекать в косом направлении, чтобы избежать сужения её просвета. Все четыре ряда швов рекомендуется накладывать в виде узловых. Все четыре ряда швов рекомендуется накладывать в виде узловых. Сближение петель кишечника Сближение петель кишечника

30 Виды межкишечных анастомозов слева – анастомоз по типу «бок-в-бок» (side-to-side) справа – анастомоз по типу «конец-в-бок (end-to-side)

31 Анастомоз бок в бок: - наглухо закрытые две культи располагают изоперистальтически и соединяют анастомозом на боковых поверхностях кишечных петель или желудка и кишки. Опасности сужения при этом виде анастомоза нет, так как ширина анастомоза здесь не ограничена диаметром сшиваемых кишок и может свободно регулироваться. - наглухо закрытые две культи располагают изоперистальтически и соединяют анастомозом на боковых поверхностях кишечных петель или желудка и кишки. Опасности сужения при этом виде анастомоза нет, так как ширина анастомоза здесь не ограничена диаметром сшиваемых кишок и может свободно регулироваться. Анастомоз бок в бок; стрелкой показано направление продвижения кишечного содержимого.

32 Показания: а) все виды некроза (в результате ущемления внутренней/наружной грыж, тромбоза мезентериальный артерий, спаечной болезни) б) операбельные опухоли в) ранения тонкого кишечника без возможности ушивания раны Этапы операции: 1) нижнесрединная или срединно-срединная лапаротомия 2) ревизия брюшной полости 3) определение точных границ здоровых и патологически измененных тканей 4) мобилизация брыжейки тонкой кишки (по намеченной линии пересечения кишки) 5) резекция кишки 6) формирование межкишечного анастомоза. 7) ушивание окна брыжейки

33 Техника операции: 1. Срединно-срединная лапаротомия, пупок обходим слева. 2. Ревизия брюшной полости. Выведение в операционную рану пораженной петли кишки, обкладывание ее салфетками с физраствором. 3. Определение границ резецируемой части кишки в пределах здоровых тканей - проксимально на см и дистально на см от резецируемого участка кишки.

34 4. В безсосудистой зоне брыжейки тонкой кишки делают отверстие, по краям которого накладывают по одному кишечно-брыжеечно- серозному шву, прокалывая брыжейку, проходящий в ней краевой сосуд, мышечный слой кишечной стенки. Завязыванием шва сосуд фиксируется к кишечной стенке. Такие швы накладываются по линии резекции как со стороны проксимальных, так и дистальных отделов. Можно поступить по другому и выполнить клиновидное рассечение брыжейки на участке удаляемой петли, перевязывая все расположенные по линии разреза сосуды. 5. На расстоянии около 5 см от конца кишки, предназначенной для резекции, накладывают два зажима для копростаза, концы которых не должны переходить на забрыжеечные края кишки. На 2 см ниже проксимального зажима и на 2 см выше дистального зажима накладывают по одному раздавливающему зажиму. Пересекают брыжейку тонкой кишки между лигатурами.

35 Чаще всего делают конусовидное пересечение тонкой кишки, наклон линии пересечения должен всегда начинаться от брыжеечного края и кончаться на противоположном крае кишки для сохранения кровоснабжения. Формируем культю кишки одним из способов: а) ушивание просвета кишки сквозным непрерывным вворачивающим швом Шмидена (скорняжный шов) + наложение швов Ламбера. б) ушивание культи обвивным непрерывным швом + наложением швов Ламбера в) перевязка кишки кетгутовой нитью + погружение кишки в кисет (проще, но культя более массивная) 6. Формируют межкишечный анастомоз «бок в бок» (накладывается при малом диаметре соединяемых участков кишки). Основные требования к наложению кишечных анастомозов: а) ширина анастомоза должна быть достаточна для того, чтобы обеспечить бесприпятственное продвижение кишечного содержимого б) по возможности анастомоз накладывается изоперистальтически (т.е. направление перистальтики в приводищем участке должно совпадать с таковым в отводящем участке). в) линия анастомоза должна быть прочной и обеспечивать физическую и биологическую герметичность

36 Преимущества формирования анастомоза «бок в бок»: 1. лишен критической точки зашивания брыжейки – это место сопоставления брыжеек отрезков кишечника, между которыми накладывают анастомоз 2. анастомоз способствует широкому соединению сегментов кишки и обеспечивает безопасность в отношении возможного появления кишечного свища Недостаток: скопление пищи в слепых концах.

37 Техника формирования анастомоза «бок в бок»: а. Приводящий и отводящий отделы кишки прикладывают друг к другу стенками изоперистальтически. б. Стенки кишечных петель на протяжении 6-8 см соединяют рядом узловых шелковых серозно-мышечных швов по Ламберу на расстоянии 0,5 см друг от друга, отступив кнутри от свободного края кишки. в. На середине протяжения линии наложения серозно-мышечных швов вскрывают просвет кишки (не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечного шва) одной из кишечных петель, затем точно также – второй петли.

38 г. Сшивают внутренние края (заднюю губу анастомоза) получившихся отверстий непрерывным обивным кетгутовым швом Ревердена-Мультановского. Шов начинают соединением углов обоих отверстий, стянув углы друг с другом, завязывают узел, оставляя начало нитки не обрезанным; д. Дойдя до противоположного конца соединяемых отверстий закрепляют шов узлом и переходят с помощью той же нитки к соединению наружных краев (передняя губа анастомоза) вворачивающимся швом Шмидена. После сшивания обеих наружных стенок, нити завязывают двойным узлом.

39 е. Меняют перчатки, салфетки, обрабатывают шов и ушивают переднюю губу анастомоза узловыми серозно- мышечными швами Ламбера. Проверяют проходимость анастомоза. ж. Слепые культи во избежании инвагинации фиксируют несколькими узловыми швами к стенке кишки. Проверяем проходимость сформированного анастомоза. 7. Ушиваем окно брыжейки.

40 Анастомоз конец в бок: - применяется при соединении отрезков желудочно-кишечного тракта разного диаметра: при резекции желудка, когда культю его вшивают в боковую стенку тонкой кишки; при соединении тонкой кишки с толстой, когда конец тонкой кишки подшивают к боковой стенке толстой кишки. - применяется при соединении отрезков желудочно-кишечного тракта разного диаметра: при резекции желудка, когда культю его вшивают в боковую стенку тонкой кишки; при соединении тонкой кишки с толстой, когда конец тонкой кишки подшивают к боковой стенке толстой кишки. Анастомоз конец в бок; стрелкой показано направление продвижения кишечного содержимого.

41 Анастомоз бок в конец: Анастомоз бок в конец: боковую поверхность более проксимального органа соединяют с концом более дистально расположенного органа. Применяется реже других. Анастомоз бок в конец: боковую поверхность более проксимального органа соединяют с концом более дистально расположенного органа. Применяется реже других. При названии анастомоза первым всегда указывают более проксимально расположенный орган, а затем орган, расположенный дистальнее: например, илеотрансверзоанастомоз бок в конец образова­ние анастомоза между боковой поверхностью подвздошной кишки и концом поперечной ободочной кишки. При названии анастомоза первым всегда указывают более проксимально расположенный орган, а затем орган, расположенный дистальнее: например, илеотрансверзоанастомоз бок в конец образова­ние анастомоза между боковой поверхностью подвздошной кишки и концом поперечной ободочной кишки.

42