Лекция 6 Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии - презентация

1 Лекция 6 Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии

2 Топографическая анатомия и операции на тонкой и толстой кишках

3 Топография нижнего этажа брюшной полости Каналы: Правый боковой канал (canalis lateralis dexter) сообщается сверху с верхним этажом брюшной полости ; внизу – с полостью малого таза Левый боковой канал (canalis lateralis sinister) отграничен от верхнего этажа с помощью lig.phrenicocolicum; переходит снизу в малый таз Синусы: Правый брыжеечный синус (sinus mesentericus dexter) практически замкнут, сообщается с левым синусом над flexura duodenojejunalis Левый брыжеечный синус (sinus mesentericus sinister) сообщается с полостью малого таза, правым синусом Карманы: Recessus duodenojejunalis (superior et inferior) Recessus ilеocaecalis superior et inferior Recessus retrocaecalis – позади caecum. Recessus intersigmoideus Значение карманов: может скапливаться гной и образо- вываться внутренние грыжи.

4 ТОПОГРАФИЯ ТОНКОЙ КИШКИ. Расположение: в мезогастрии и гипогастрии. Отделы: двенадцатиперстная (рас- сматривается в верхнем этаже), тощая, подвздошная. Начало (flexura duodenojejunalis) – тело L 2, конец - angulus ilеocaecalis – правая подвздошная ямка. Отношение к брюшине - интраперитонеальный орган Скелетотопия: Корень брыжейки – от L2 к правому крестцово-подвздошному сочленению (слева направо, сверху вниз).Пересекает горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник. Кровоснабжение: аа.jejunales et aa.ilei (12-2O) – из а.mesenterica sup. v.mesenterica sup. (приток v.porta).

5 Особенности кровоснабжения: аркадный тип( до 5 порядков) сегментарный тип (т.е. функционально недостаточные внутриорганные анастомозы). на 2 интестинальные артерии приходится 1 вена Иннервация: Plexus mesentericus sup. Лимфоотток: 1ого порядка: а) вдоль брыжеечного края кишки б) на уровне промежуточных аркад в) по ходу главных ветвей a.mesenterica superior 2ого порядка: в корне брыжейки у головки поджелудочной железы 3ого порядка: парааортальные

6 ТОПОГРАФИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ Отделы: слепая, восходящая ободочная, поперечная ободочная, нисходящая ободочная, сигмовидная, прямая (относится к малому тазу) кишки. Отношение к брюшине: Интраперитонеально: червеобразный отросток, слепая (бывает и мезоперитонеально), поперечно ободочная, сигмовидная Мезоперитонеально: восходящая, низходящая Кровоснабжение: 1.a.mesenterica superior: 3. a.ileocolica 4. a.colica dextra 5. a. colica media 2.a.mesenterica inferior дает ветви: 6.a.colica sinistra. 7.аа.sigmoideae (2-4) 8.a.rectalis sup. Вены идут параллельно артериям, впадают в v.mesenterica inferior et superior. Особенности: Имеются критические точки( к. ): -в области восходящей и нисходящей ветвей a. ileocolica нет анастомозов между ними -в области печеночного угла -в области селезеночного угла -места анастомозирования аа.sigmoideae и a.rectalis sup. (недостаточное кровоснабжение ректосигмоидного отдела).

7 Иннервация: plexus mesenterici superior et interior. Лимфоотток: 1ого порядка: вдоль брыжеечного края или на задней стенках кишки. 2ого порядка: вдоль ветвей нижней и верхней брыжеечной артерии 3ого порядка: парааортальные и у нижней полой вены (поясничные лимфоузлы). Проекция червеобразного отростка: 1.точка Мак Бурнея граница между наружной и средней третью linea spinoumbilicalis; 2.точка Ланца - граница между правой наружной и средней третью linea bispinalis Положения червеобразного отростка: ретроперитонеальное; интраперитонеальное; ретроцекальное; антецекальное: нисходящее восходящее медиальное латеральное N= медиальное нисходящее.

8 Операции на тонкой и толстой кишке Резекция тонкой кишки- удаление ее части Этапы: 1) Мобилизация - перевязка сосудов брыжейки: а) линейная - перевязывают лишь прямые сосуды (удаляют малый участок) б) клиновидная перевязывают сосуды по ходу разреза брыжейки (значительный участок). 2) Резекция 3) Наложение анастомоза

9 Резекция толстой кишки Особенности Анастомоз накладывают только между интраперитонеальными отделами Учитывают кровоснабжение кишки. Резекция правой половины толстой кишки(1) (правосторонняя гемиколэктомия) – удаляют 10 – 15 см конечного отрезка подвздошной кишки, слепую, восходящую, правый изгиб и правую треть поперечной ободочной кишки (из-за отношения к брюшине и особенностей кровоснабжения). Накладывают илеотрансверзоанастомоз. Резекция левой половины толстой кишки (2) (левосторонняя гемиколэктомия) – удаляют левую треть поперечной ободочной кишки, левый изгиб, нисходящую, часть сигмовидной кишку и накладывают анастомоз по типу «конец в конец». Резекция поперечной ободочной и сигмовидной кишки (3) – удаляют патологический очаг, накладывают анастомоз конец в конец

10 . Ушивание раны кишки. Колотая рана –кисет Резаная до 1/3 диаметра- двухрядный ( трехрядный) шов Резаная более 1/3 диаметра- резекция по всем правилам На толстой кишке возможна клиновидная резекция с анастомозом в 3/4

11 Аппендэктомия- антеградная (от верхушки), ретроградная (от основания). Этапы (антеградная): Косопеременный разрез по Волковичу-Дьяконову. Рассечение апоневроза и расслоение мышц тупо по ходу волокон; Рассечение брюшины; Мобилизация отростка (отсечение брыжейки); Перевязка отростка; Кисет на купол кишки; Зажим выше перевязки, отсечение отростка по нижнему краю зажима; Погружение культю в кисет и сверху Z-образный шов; Ревизия - обследование подвздошной кишки на предмет дивертикула Меккеля; Послойное ушивание.

12 Операция удаления дивертикула Меккеля Дивертикул Меккеля - остаточный желточный проток. При наличии - удалить. Варианты: Как аппендэктомия – при узком основание Клиновидная резекция дивертикула –при широком основание Резекция кишки (при воспалении кишки) вместе с отростком

13 Свищи тонкой и толстой кишки Энтеростомия: Свищ тощей кишки – для питания больного (напр. при химическом ожоге, раке желудка); Свищ подвздошной кишки – для отведения кишечного содержимого и газов (напр. парез кишечника, рак слепой кишки). Способы: по Витцелю, Майдлю, Юдину Колостомия: Для отведения кишечного содержимого, когда радикальную операцию выполнить невозможно. Выполняется на любом подвижном отрезке толстой кишки: цекостомия, трансверзостомия, сигмоидеостомия.,

14 Наложение противоестественного заднего прохода Показания: опухоли, раны, рубцовые сужения, аномалии развития прямой кишки Отличается от обычной стомы тем, что содержимое идет только в одном направлении - наружу. Классификация: Временный – цель: создание благоприятных условий для заживления раны Постоянный – когда невозможно удалить или реконструировать пораженную часть кишки Способы: Одноствольный - дистальный конец ушивают наглухо, а проксимальный выводят на переднюю брюшную стенку. Двухствольный – оба конца кишки выводятся на переднюю брюшную стенку.

15 Лекция окончена