ПОСЛЕОПАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ БОЛЬНЫХ СКОЛИОЗОМ проф., академик РАЕН НАЗАРОВ И.П., к.м.н ХИНОВКЕР В.В. Красноярский государственный медицинский университет. - презентация

1 ПОСЛЕОПАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ БОЛЬНЫХ СКОЛИОЗОМ проф., академик РАЕН НАЗАРОВ И.П., к.м.н ХИНОВКЕР В.В. Красноярский государственный медицинский университет 2010 г

2 Актуальность повышения эффективности послеоперационного обезболивания и снижение частоты послеоперационных осложнений у пациентов после хирургического лечения сколиоза не вызывает сомнений

3 до операции после операции Сколиотическая деформация IV степени грудопоясничногого отдела позвоночника. Сколиотическая деформация IV степени грудопоясничногого отдела позвоночника.

4 Существующие методики послеоперационного обезболивания больных, перенесших высоко травматичные и кровоточивые операции на задних отделах позвоночника, наркотическими и ненаркотическими анальгетиками вводимыми «по требованию» не обеспечивают должной анальгезии, и как следствие приводят к «недообезболенности» cо всеми сопутствующими гемодинамическими, нейро - вегетативными и гормональными сдвигами. Существующие методики послеоперационного обезболивания больных, перенесших высоко травматичные и кровоточивые операции на задних отделах позвоночника, наркотическими и ненаркотическими анальгетиками вводимыми «по требованию» не обеспечивают должной анальгезии, и как следствие приводят к «недообезболенности» cо всеми сопутствующими гемодинамическими, нейро - вегетативными и гормональными сдвигами.

5 Неконтролируемая послеоперационная боль не только доставляет дискомфорт пациенту, снижая качество жизни, но и приводит к более медленной реабилитации, повышенной заболеваемости в послеоперационном периоде, более позднему восстановлению функции легких, ограничению подвижности. не только доставляет дискомфорт пациенту, снижая качество жизни, но и приводит к более медленной реабилитации, повышенной заболеваемости в послеоперационном периоде, более позднему восстановлению функции легких, ограничению подвижности.

6 Причины неадекватной анальгезии при внутримышечном назначении обычных доз опиоидов Вариабельность идивидульной потребности в анальгетиках Вариабельность идивидульной потребности в анальгетиках Колебания уровня препаратов в крови приводят либо к неадекватной анальгезии, либо к седации. Колебания уровня препаратов в крови приводят либо к неадекватной анальгезии, либо к седации. Между требованием пациента и назначением анальгетика всегда имеется некоторый промежуток времени, во время которого боль усиливается. Между требованием пациента и назначением анальгетика всегда имеется некоторый промежуток времени, во время которого боль усиливается. Излишнее беспокойство по поводу побочного действия обезболивающих средств и возможности развития наркомании приводит к недолечиванию. Излишнее беспокойство по поводу побочного действия обезболивающих средств и возможности развития наркомании приводит к недолечиванию.

7 Причины неадекватной анальгезии при внутримышечном назначении обычных доз опиоидов Избыточная тревога по поводу угнетения дыхания и возможного привыкания ведет к недостаточному обезболиванию. Избыточная тревога по поводу угнетения дыхания и возможного привыкания ведет к недостаточному обезболиванию. Ограничительное законодательство по контролю над использованием наркотиков заставляет врачей назначать их в фиксированных дозах и через определенные промежутки времени. Ограничительное законодательство по контролю над использованием наркотиков заставляет врачей назначать их в фиксированных дозах и через определенные промежутки времени. Затруднена правильная оценка степени болей. Затруднена правильная оценка степени болей.

8 Следствием этого может быть целый ряд осложнений от аритмии, гипертензии и ишемии миокарда (из- за повышенного уровня катехоламинов) до фатальной тромбоэмболии легочной артерии. Следствием этого может быть целый ряд осложнений от аритмии, гипертензии и ишемии миокарда (из- за повышенного уровня катехоламинов) до фатальной тромбоэмболии легочной артерии. У больных чаще наблюдаются тошнота и рвота, повышается потребление кислорода миокардом. У больных чаще наблюдаются тошнота и рвота, повышается потребление кислорода миокардом.. Послеоперационная боль, под ред. Ф.М.Ферранте и Т.Р.ВейдБонкора, Москва Медицина, 1998г.. Послеоперационная боль, под ред. Ф.М.Ферранте и Т.Р.ВейдБонкора, Москва Медицина, 1998г.

9 Кроме наркотиков традиционно для обезболивания пациентов в послеоперационном периоде часто используются: ненаркотические анальгетики - антипиретики, ненаркотические анальгетики - антипиретики, нестероидные противовоспалительные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, вспомогательные лекарственные средства (бензодиазепины, дифенин, карбамазепин и др..), вспомогательные лекарственные средства (бензодиазепины, дифенин, карбамазепин и др..), различные методики продленных регионарных анестезий различные методики продленных регионарных анестезий.Клиническая медицина, Г. Гольдберг, Л.Ланцберг, Б.Бронштейн с соавт. МНПИ, Москва !997г..Клиническая медицина, Г. Гольдберг, Л.Ланцберг, Б.Бронштейн с соавт. МНПИ, Москва !997г..Клиническая анестезиология под ред.. Вильяма Е. Харфорда, Майкла Т Бейлина с соавт, перевод с англ. под ред.. Гологорского В.А, и Яснецова В.В., Москва, ГЭОТАР-МЕД 2001г..Клиническая анестезиология под ред.. Вильяма Е. Харфорда, Майкла Т Бейлина с соавт, перевод с англ. под ред.. Гологорского В.А, и Яснецова В.В., Москва, ГЭОТАР-МЕД 2001г.

10 При фармакотерапии острой боли тошнота и рвота развиваются у 30% при обезболивании морфином, у 30% при обезболивании морфином, у 22% - меперидином (промедол), у 22% - меперидином (промедол), у 10% - бупренорфином, у 10% - бупренорфином, 5% - налбуфином 5% - налбуфином Р.Н. Лебедева, В.В. Никода «Фармакотерапия острой боли», 1998.

11 Практические рекомендации Американской ассоциации анестезиологов (ASA) по лечению острой боли в периоперационном периоде Доказана эффективность и безопасность трех методов послеоперационного обезболивания: Эпидуральная анальгезия опиоидами или комбинацией опиоидов с местными анестетиками или субарахноидальное введение опиоидов. Эпидуральная анальгезия опиоидами или комбинацией опиоидов с местными анестетиками или субарахноидальное введение опиоидов. Контролируемая пациентом анальгезия при помощи парентерального введения опиоидов. Контролируемая пациентом анальгезия при помощи парентерального введения опиоидов. Регионарные методы обезболивания, включая (но не ограничиваясь) межреберные блокады, продолженные блокады сплетений и инфильтрационную анестезию хирургических разрезов при помощи местных анестетиков. Регионарные методы обезболивания, включая (но не ограничиваясь) межреберные блокады, продолженные блокады сплетений и инфильтрационную анестезию хирургических разрезов при помощи местных анестетиков. (Practice Guidelines …, 1995).

12 Предлагаемая методика Предложена оригинальная методика продленной эпидуральной анестезии в сочетании с нейропептидами и нестероидными противовоспалительными препаратами, которая позволяет проводить адекватное обезболивание пациентов после оперативного лечения сколиоза, существенно снизив потребность больных в наркотических и ненаркотических анальгетиках в раннем послеоперационном периоде. Предложена оригинальная методика продленной эпидуральной анестезии в сочетании с нейропептидами и нестероидными противовоспалительными препаратами, которая позволяет проводить адекватное обезболивание пациентов после оперативного лечения сколиоза, существенно снизив потребность больных в наркотических и ненаркотических анальгетиках в раннем послеоперационном периоде.

13 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

14 Распределение больных по возрасту Средний возраст 14,86 ± 0,87 (р>0,05) Средний возраст 15,17 ± 0,48

15 Распределение больных по степени тяжести сколиоза Примечание: * р>0,1 между группами Примечание: * р>0,1 между группами III степень 30-60% IV степень 60% и более Всего больных Величина угла деформаци и Контроль 8 (36,4%) 14 (63,6%) 22 (100%) 72,59±5,61º* Основная группа 12 (50%) 24 (100%) 64,54±5,08º*

16 Степень коррекции искривления позвоночника во время операции в исследуемых группах

17 Премедикация: накануне операции на ночь всем больным назначался анксиолитик – Оксазепам в разовой дозе 0,25 мг/кг, накануне операции на ночь всем больным назначался анксиолитик – Оксазепам в разовой дозе 0,25 мг/кг, за 1 час до транспортировки пациента в операционную в/в капельно вводился Даларгин в разовой дозе 0,025мг/кг, за 1 час до транспортировки пациента в операционную в/в капельно вводился Даларгин в разовой дозе 0,025мг/кг, за 30 минут – внутримышечно вводился Диазепам в разовой дозе 0,25 мг/кг в смеси с Промедолом в дозе 0,5 мг/кг. за 30 минут – внутримышечно вводился Диазепам в разовой дозе 0,25 мг/кг в смеси с Промедолом в дозе 0,5 мг/кг.

18 Инфузионно – трансфузионная терапия во время анестезии Параметры Контрольная группа, М±m Основная группа, M±m Кристаллоиды, (мл/кг) 36,10±1,8 33,79±1,68 * Коллоиды (мл/кг) 7,89±1,02 7,60±1,11 * Свежезамороженн ая плазма 7,45±1,21 6,97±1,15 * Эритроцитарная масса 9,53±0,63 9,33±0,65 * * p>0,05

19 Endocorrector with multilevel fixation in action.

20 Техника интраоперационной катетеризации эпдурального пространства

21 Введение иглы производится с учетом торсионного разворота позвонков

22

23

24

25 ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА Даларгин 0,025 мг/кг, 2 раза в сутки, в/в. Кеторолак 0,2 мг/кг, 3 раза в сутки, в/м. Кеторолак 0,2 мг/кг, 3 раза в сутки, в/м. ОСНОВНАЯ ГРУППА Даларгин 0,025 мг/кг, 2 раза в сутки, в/в. Кеторолак 0,2 мг/кг, 3 раза в сутки, в/м. ЭПИДУРАЛЬНО: Бупивакаин 0,125% + Фентанил 0,0002% 0,06-0,07 мл x кг/час.

26 Послеоперационная терапия: антибиотики, антибиотики, инфузионную, инфузионную, препараты железа, препараты железа, симптоматическое лечение, симптоматическое лечение, перевязки, перевязки, этапная активизация больных. этапная активизация больных.

27 Визуальная аналоговая шкала Выберите лицо лучше всего описывающее ваше самочувствие нет боли незначитель- слабая умереннаясильная нестерпимая нет боли незначитель- слабая умереннаясильная нестерпимая ная боль боль боль боль боль ная боль боль боль боль боль ( Jacox A, Carr DB, Payne R., et al. 1994)

28 Сравнительная характеристика адекватности обезболивания в основной и контрольной группах в раннем послеоперационном периоде

29 Качество обезболивания в основной и контрольной группах к концу 1-5х суток. (р

30 Суммарная доза Промедола (Тримеперидина) в мг в сравниваемых группах Примечание: - р< 0.005

31 Потребность в Трамадоле мг× кг/сут. в основной и контрольной группах Примечание: - р< 0.005

32 Кровопотеря и возмещение Показатель Основная группа Контрольная группа Вес, кг 47,35±9,23 44,31±10,39 p>0,1 Hb, г/л До операц. 132,54±2,09 132,77±2,41, p>0,1 Ч/з сут. 106,79±3,06p10,1 p10,1 % ОЦК 27,85±1,39 30,09±1,74 p>0,1 Восполнение ОЦК эр. массой, л.0,43±0,03 0,42±0,02 p>0,1 % ОЦК 13,56±1,16 14,04±0,87 p>0,1

33 Динамика частоты сердечных сокращений Примечание: - р< 0.05

34 Динамика МОС Примечание: - р< 0.05

35 Динамика ПМО 2 Примечание: - р< 0.05

36 Динамика МРЛЖ Динамика МРЛЖ Примечание: - р< 0.05

37 Динамика уровня кортизола Примечание: - р< 0.05

38 Динамика уровня Т 3 Примечание : - р<

39 Динамика уровня общего тироксина Примечание: - р<

40 Изменения pO 2 артериальной крови Примечание: -р

41 Изменения ВЕ Примечание: - р

42 Изменения Сa-vO 2 Примечание: - р

43 Применение оригинальной методики ПЭДА в сочетании с нейропептидами и НПВП у этой категории больных позволяет снизить симпатическую гиперэргию, уменьшает неблагоприятные сдвиги центральной гемодинамики, эндокринного звена гомеостаза, КЩР, газов крови.

44 Контрольная группа ПЭДА Возможность самостоятельно поворачиваться в постели 1,5 0,06 сутки1,0 0,05 сутки (р

45 Сутки после операции Контрольная группа ПЭДА 1 е сутки22,7%4,1% (p

46 Послеоперационое обезболивание с использованием шприцевого насоса

47 Использование предлагаемой методики послеоперационного обезболивания позволяет существенно повысить качество жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде, раньше активизировать больных, уменьшить число послеоперационных осложнений. Использование предлагаемой методики послеоперационного обезболивания позволяет существенно повысить качество жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде, раньше активизировать больных, уменьшить число послеоперационных осложнений.

48 РЕЗЮМЕ 1. Исследования выраженности болевого синдрома с применением Визуальной Аналоговой Шкалы продемонстрировали высокую интенсивность болей в раннем послеоперационном периоде у пациентов после оперативного лечения сколиоза 3-4 степеней тяжести. Применение методики продленной эпидуральной анестезии в сочетании с нейропептидами и НПВП значительно снижает выраженность послеоперационных болей, уменьшая более чем в 10 раза потребность в дополнительных назначениях наркотических и в 2 раза ненаркотических анальгетиков в раннем послеоперационном периоде.

49 РЕЗЮМЕ 2. Больные в группе с применением продленной эпидуральной анестезии в сочетании с нейропептидами и нестероидными противовоспалительными препаратами по сравнению с контрольной группой раньше активизировались, у них реже наблюдалась послеоперационная рвота.

50 РЕЗЮМЕ 3. Применение оригинальной методики продленной эпидуральной анестезии для послеоперационного обезболивания в сочетании с нейропептидами и НПВП не влияет на ударный объем сердца, не вызывает артериальной гипотонии, уменьшает послеоперационную тахикардию, снижая гипердинамический минутный объем сердца, механическую работу левого желудочка, потребность миокарда в О2.

51 РЕЗЮМЕ 4. У больных с применением ПЭДА в сочетании с нейропептидами и НПВП более положительные показатели газообмена, КЩР. У этих пациентов выше уровень рО2, менее выражен ацидоз, меньше дефицит оснований, больше показатели артерио-венозной разницы по кислороду в сравнении с контрольной группой.

52 РЕЗЮМЕ 5. Применение продленной эпидуральной анестезии в сочетании с нейропептидами и НПВП для обезболивания пациентов после оперативного лечения сколиоза обладает сресс - протекторным действием, что доказано снижением послеоперационного подъема уровня кортизола, Т3, Т4.

53 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !