Кафедра анестезиологии и реаниматологии ИПО Тема: Диагностика и интенсивная терапия коматозных состояний. Специфические проблемы критических состояний. - презентация

1 Кафедра анестезиологии и реаниматологии ИПО Тема: Диагностика и интенсивная терапия коматозных состояний. Специфические проблемы критических состояний у больных с острой неврологической патологией Лекция 3 для ординаторов, обучающихся по смежным специальностям д.м.н., профессор Грицан А. И. Красноярск, 2012

2 План лекции: Актуальность темы Методы диагностики ОЦН Алгоритм диагностики коматозных состояний Принципы терапии при комах неясного генеза Алгоритм ИТ Эдинбургский протокол лечения ВЧГ Выводы

3 Методы диагностики ОЦН оценка неврологического статуса по шкале Глазго-Питтсбург; электроэнцефалография; эхоэнцефалография; соматосенсорные вызванные потенциалы; церебральная оксиметрия; способы оценки внутричерепного давления; методики оценки кровообращения мозга, оксигенации и метаболизма; биспектральный анализ; компьютерная томография, магниторезонансная томография.

4 ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МОЗГА ЗАВИСИТ ОТ ТРЕХ ГЛАВНЫХ ФАКТОРОВ Адекватность кровообращения Адекватность оксигенации Адекватность энергобаланса

5 Внутричерепное давление 1) объем крови в сосудах мозга; 2) объем ликвора; 3) объем собственно мозговой ткани; 4) объем патологического очага в структурах мозга (кровоизлияние, гематома, опухоль, аневризма и т.п.).

6 Гипоксичеки-ишемическое повреждение мозга 1) снижение объемной скорости мозгового кровотока (CBF) менее 25 мл на 100 грамм ткани мозга в минуту; 2) снижение церебрального перфузионного давления (CPP) менее 50 мм.рт.ст.; 3) снижение оксигенации крови во внутренней яремной вене (SjO2) менее 50%; 4) снижение потребления мозгом кислорода менее 2,0 мл на 100 грамм ткани мозга в минуту; 5) повышение ВЧД более мм.рт.ст.

7 Оценка состояния по шкале Глазго- Питтсбург сомноленция (24-25 баллов) сопор (22-23 балла) кома I (умеренная, подкорковая, среднемозговой синдром III степени) (18-21 баллов) кома II (гиперреактивная, переднестволовая, среднемозговой синдром IV степени) (17-18 баллов) кома III (вялая, заднестволовая, бульбарная форма среднемозгового синдрома) (10-13 баллов) кома IV (запредельная кома) (8-9 баллов) смерть мозга (7-8 баллов).

8 Алгоритм диагностики коматозных состояний анамнез заболевания; оценка диффузной и/или очаговой неврологической симптоматики с последующей бальной оценкой по шкале Глазго-Питтсбург; оценка уровня ВЧД (косвенно или прямыми методами); оценка перфузии мозга (АДср, церебральное перфузионное давление, церебральный объемный кровоток); оценка оксигенации мозга и его энергетики (SaO2, SjO2, a-vDO2, потребление мозгом кислорода); оценка структурных (КТ, МРТ) и метаболических поражений мозга.

9 Виды отека (набухания) головного мозга вазогенный – отек белого вещества мозга (чаще возникает при черепно-мозговой травме, опухолях мозга, нейроинфекциях); цитотоксический – отек эндотелия, нейронов, астроцитов (возникает при гипоксии и ишемии любого генеза); интерстициальный (гидроцефальный); смешанный.

10 Направления ИТ при ОЦН 1) этиотропное и патогенетическое лечение основного заболевания, приведшего к острой церебральной недостаточности; 2) медикаментозная защита мозга; 3) обеспечение адекватной перфузии мозга; 4) улучшение оксигенации мозга; 5) управление внутричерепными объемами; 6) поддержание адекватного водно-электролитного баланса; 7) респираторная поддержка; 8) гемостатическая терапия и санация ликвора; 9) профилактика и коррекция гипертензионно- дислокационного синдрома; 10) коррекция эндо- и экзо токсикоза; 11) профилактика образования стресс-язв в желудочно- кишечном тракте; 12) нутритивная поддержка

11 Принципы стартовый терапии при комах неясного генеза (1) Первый принцип. Обеспечение адекватного газообмена, температурного режима и достаточного церебрального перфузионного давления (CPP90 мм.рт.ст.). Второй принцип. Внутривенное введение глюкозы 40% в объеме 10,0 мл (диагностика гипогликемической комы); налоксона (исключение передозировки наркотиков), флюмазенила (исключение передозировки атарактиков).

12 Принципы стартовый терапии при комах неясного генеза (2) Третий принцип. Диагностика и коррекция синдрома внутричерепной гипертензии органического или метаболического генеза. Четвертый принцип. Применение (по возможности) адекватного церебрального мониторинга (MAP, SaO 2, SjO 2, ICP, CPP, CBF, a- vDO2, потребление мозгом кислорода, PaCO 2, PetCO 2 ).

13 Алгоритм интенсивной терапии (1) Провести оценку тяжести состояния больной по шкале SAPS II и острой церебральной недостаточности по шкале Глазго-Питтсбург. Головной конец кровати привести в положение Фовлера. Совместно с врачом неврологом и/или нейрохирургом определится с основной нозологической формой экстрагенитальной патологии, этиотропной и патогенетической терапией, а также дополнительным клинико- инструментальным обследованием.

14 Алгоритм интенсивной терапии (2) Установить надежный венозный доступ (1 центральная вена и 1 периферический катетер) и оценить уровень ЦВД. При коме неясного генеза осуществить последующее внутривенное введение глюкозы 40% в объеме 10,0 мл (диагностика гипогликемической комы); налоксона (исключение передозировки наркотиков), флюмазенила (исключение передозировки атарактиков). Установить непрерывный мониторинг с помощью многофункционального монитора за следующими параметрами: неинвазивное АД, ЭКГ во II отведении, SaO2, плетизмография, PetCO2, ЧДД. Установить катетер в мочевой пузырь для оценки почасового диуреза. Установить зонд в желудок.

15 Алгоритм интенсивной терапии (3) Провести анализ газового состава артериальной и венозной крови, уровня лактата и рассчитать газовые индексы (AaDO2, PaO2/FiO2, Qs/Qt, CaO2, CvO2, a-vDO2) для определения уровня расстройств газообимена. При оценке сознания пациента по шкале Глазго- Питтсбург на уровне сопора или комы, и/или умеренных расстройств газообмена (AaDO2>150 мм.рт.ст., PaO2/FiO2 300 мм.рт.ст., Qs/Qt10%) необходимо провести интубацию трахеи и начать проведение респираторной поддержки.

16 Алгоритм интенсивной терапии (4) Начать противоишемическую защиту мозга путем титрования атарактиков (мидозолам в дозе 0,05-0,1 мг/кг/час или реланиум 0,1-0,15 мг/кг/час) и промедола в дозе 0,15-0,3 мг/кг/час в течение часов (в зависимости от клинической ситуации). Для обеспечения адекватной перфузии мозга проводят гемодинамическую поддержку путем инфузионной терапии (изотонические кристаллоиды и ГЭК) в сочетании с адреномиметиками (дофамин, адреналин) с достижением и поддержанием следующих показателей: АДср= мм.рт.ст., ЦВД= 7-10 мм.рт.ст., диурез более 0,5 мл/кг/час. С помощью инфузионной терапии решается и задача коррекции вводно-электролитного баланса (поддержание на средне нормативном уровне К, Na, Ca) по общепринятым методикам.

17 Алгоритм интенсивной терапии (5) Улучшение оксигенации мозга осуществляется как с помощью гемодинамической поддержки, так респираторной поддержки, при этом уровень сатурации венозной крови во внутренней яремной вене (SjO 2 ) должен варьировать в пределах 55-65%. Управление внутричерепными объемами, а в особенности профилактика и коррекция гипертензионно-дислокационного синдрома (наибольшие трудности).

18 Поддержание ВЧД 15 мм.рт.ст. увеличение уровня гипервентиляции (PaCO2 = до 20 мм.рт.ст.) на фоне седации и миорелаксации; дренирование желудочков мозга; внутривенное введение маннита в дозе до 0,5 г/кг; внутривенное введение осмотических диуретиков (например, фуросемида в дозе 0,5-1,0 мг/кг); внутривенное введение тиопентала натрия в дозе 2,5 мг/кг, при необходимости введение повторить; введение кортикостероидов; кратковременная гипотермия С (в условиях управляемой гипервентиляции, с использованием миорелаксантов, анестетиков)

19 Препараты для снижения ВЧД раствор хлорида натрия 20% в дозе 0,25- 0,5 мл/кг; дексаметазон 0,8-2,0 мг/кг/сут; метилпреднизолон (метипред) болюсно 70 мг/кг, далее 2,5-5,0 мг/кг/час; магнезиальная терапия: магния сульфат внутривенно 5 грамм за 30 минут, далее 1-2 г/час. Нет данных по доказательной медицине!!!

20 ЭДИНБУРГСКИЙ ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ ВЧГ Первый уровень – «противоишемическая защита мозга». Второй уровень – дренирование боковых желудочков мозга. Третий уровень – применение маннитола. Внимание! Применять маннитол целесообразно при ВЧГ после дренирования желудочков мозга. Четвертый уровень – гипертензивная терапия (кратковременное повыщшение АДср до мм.рт.ст.), гипервентиляция, мозговые вазоконстрикторы. Пятый уровень – глубокое угнетение мозга до супрессии ЭЭГ (барбитураты).

21 Выводы: Кома-это жизнь угрожающее состояние и каждый анестезиолог-реаниматолог должен знать основные принципы и методы терапии данного

22 Литература: Обязательная: 1. Анестезиология и реаниматология: учебник / Ред. О. А. Долина М.: ГЭОТАР-Медиа 2009 Дополнительная: 1. Анестезиология / ред. Р. Шефнер и др., М.: ГЭОТАР-Медиа 2009: Электронные ресурсы: 1. ИБС КрасГМУ 2. БД Мед Арт 3. БД Ebsco

23 Благодарю за внимание!