ЭКГ- это графический метод регистрации электрических явлений, возникающих при работе сердца.

Электрофизиологические основы ЭКГ Анатомические особенности: Анатомические особенности: 1. Сократительный миокард: 1. Сократительный миокард: Предсердия: Предсердия: наружный слой - циркулярный, наружный слой - циркулярный, внутренний слой – продольный внутренний слой – продольный Желудочки: Желудочки: наружный слой - продольный (от a-v кольца косо вниз по боковой поверхности) наружный слой - продольный (от a-v кольца косо вниз по боковой поверхности) средний – поперечный (участвует в образовании МЖП, у основания крупных сосудов) средний – поперечный (участвует в образовании МЖП, у основания крупных сосудов) внутренний – является продолжением наружного слоя и участвует в образовании папиллярных сосочковых мышц. внутренний – является продолжением наружного слоя и участвует в образовании папиллярных сосочковых мышц.

2. Проводниковая система Синусовый узел:(первого порядка) Синусовый узел:(первого порядка) в ПП, в месте впадения ВПВ, субэпикардиальнойй в ПП, в месте впадения ВПВ, субэпикардиальнойй S=2,5 см 2 S=2,5 см 2 СУ соединяется с a-v по 3 трактам: передний, задний, средний. В норме действующие 3 тракта, основной – передний СУ соединяется с a-v по 3 трактам: передний, задний, средний. В норме действующие 3 тракта, основной – передний V= 1 м/сек V= 1 м/сек Состоит из P-клеток(вырабатывают импульс) и Т-клеток (проводят импульс) Состоит из P-клеток(вырабатывают импульс) и Т-клеток (проводят импульс) Р Т – клеток Р Т – клеток Генерирует импульсы в минуту Генерирует импульсы в минуту Вначале возбуждается ПП, через 0,02 сек ЛП, разница не уловима, только видна в v1 Вначале возбуждается ПП, через 0,02 сек ЛП, разница не уловима, только видна в v1 A-V узел (второго порядка) A-V узел (второго порядка) Расположен в н/части МЖП, ПП, у основания 3-х ств. клапана Расположен в н/части МЖП, ПП, у основания 3-х ств. клапана Фильтрирует импульсы, задерживает проведение возбуждения до окончания до окончания возбуждения предсердия Фильтрирует импульсы, задерживает проведение возбуждения до окончания до окончания возбуждения предсердия Генерирует импульсы: в/часть - 60 имп. в минуту, ср/часть- 50 в мин., н/часть- 40 в мин. Генерирует импульсы: в/часть - 60 имп. в минуту, ср/часть- 50 в мин., н/часть- 40 в мин. Ствол, ножки и волокна Пуркинье(третьего порядка) Ствол, ножки и волокна Пуркинье(третьего порядка) Генерирует импульсы в минуту Генерирует импульсы в минуту ПНПГ-продолжение ствола, идет по правой стороне МЖП, у основания сосочковой мышцы делится на 3 ветви, заканчивается волокнами Пуркинье. ПНПГ-продолжение ствола, идет по правой стороне МЖП, у основания сосочковой мышцы делится на 3 ветви, заканчивается волокнами Пуркинье. ЛНПГ-короче, сразу распадается на ветви по левой стороне МЖП. ЛНПГ-короче, сразу распадается на ветви по левой стороне МЖП.

Проводящая система сердца Синусовый Узел( Атриовентрикулярный узел Левая ножка пучка Гиса Правая ножка пучка Гиса

Электрический ток возникает при изменении ионного состава межклеточной и внутриклеточной жидкости. В покое клетка находится в состоянии поляризации: снаружи + заряд, внутри - заряд, потенциал=0, прямая линия на ЭКГ. При возбуждении сердечной мышцы возникает трансмембранный потенциал действия (ТМПД: разность потенциалов между наружной и внутренней поверхностью клеточной мембраны). Фазы ТМПД: –0-быстрая перезарядка клеточной мембраны, 0,01 сек –1-начальная быстрая реполяризация, начальное снижение ТМПД –2-фаза плато, ТМПД на одном уровне –3-конечная быстрая реполяризация, восстанавливается прежняя поляризация клеточной мембраны –4-фаза диастолы, происходит восстановление исходной концентрации ионов: К,Na, Ca,Cl.

Основные функции сердца Автоматизм - способность вырабатывать эл. импульсы: СА-узел единственный водитель ритма в норме. Проводимость – проведение возбуждения волокон проводящей системы и сократительного миокарда. В предсердиях возбуждение распространяется по трем трактам к АВ узлу и на ЛП. Вначале возбуждается ПП, ПП и ЛП, затем ЛП. (0,1 сек) В АВ узле - задержка возбуждения физиологическая (0,1 сек) В желудочках возбуждение распространяется по пучку Гиса, ветвям и волокнам Пуркинье. Деполяризация происходит от субэндокардиальных к субэпикардиальным участкам.(0,08- 0,09 сек) Возбудимость - способность клеток проводящей системы и сократительного миокарда возбуждаться под влиянием внешних эл. импульсов

Электрокардиографические отведения Стандартные отведения (двухполюсные) I – правая рука – левая рука II – правая рука – левая нога III – левая рука – левая нога Усиленные отведения от конечностей (однополюсные) AVR – правая рука AVL – левая рука AVF – левая нога Грудные отведения (однополюсные) V1- четвертое межреберье справа от грудины V2 – четвертое межреберье слева от грудины V3 – на половине расстояния между электродами V2 -V4 V4 – пятое межреберье по среднеключичной линии V5 – та же горизонталь по передне подмышечной линии V6 – та же горизонталь по средней подмышечной линии

Изоэлектрическая линия (изолиния)

Зубец Р Зубец Р – электрическая систола предсердий, 0,06-0,1 сек, или 1/6-1/8 своего R, Везде +, в aVR-отрицательный, в V1 двухфазный, в V3,4,5,6,- сглаженный, во II-самый большой.

Интервал PQ PQ интервал от начала зубца Р до начала QRS. Продолжительность сек, везде одинаковый, сцеплен со своим QRS.

Комплекс QRS QRS – электрическая систола желудочков. Продолжительность – меньше 0, сек. Q-возб. МЖП (до 0,03 сек, ¼ R, нет в V2,3,4, может быть в V1,5,6.) R-max возб Ж, в I,II,III-5-22,в V-8-25, RII RI RIII, RI RIII, Rv4 Rv5 Rv6, в V3 R=S Rотр в aVR S-возб основания Ж,0,02-0,04 сек, до ½-1/3R, max в V1,2

Сегмент ST Сегмент ST длится от возвращения QRS на изолинию до первого отклонения вверх или вниз Т-волны. На изолинии, в V1,2 до 1-2 мм, во II,V6 до 0,05 мм

Зубец Т Зубец Т – отражает реполяризацию желудочков, В норме конкордантен зубцу R, раньше других указывает на метаболические изменения миокарда. Неравнобедренный, ассиметричный: пологий подъем, крутой спуск

Интервал QT Измеряется от начала комплекса QRS до окончательного возвращения Т на изолинию. При ЧСС=60-100, интервал в норме длится то 0.30 до 0.40 сек. Если продолжительность превышает 0.05 сек, то говорят об удлиненном QT

Электрическая ось сердца Эйтховен рассматривал тело человека как равнобедренный треугольник, в середине которого источник тока (сердце), вокруг него электрическое поле. Эйтховен рассматривал тело человека как равнобедренный треугольник, в середине которого источник тока (сердце), вокруг него электрическое поле. Электрическая ось сердца - это проекция суммарного вектора деполяризации желудочков на фронтальную плоскость. Электрическая ось сердца - это проекция суммарного вектора деполяризации желудочков на фронтальную плоскость. Методы определения ЭОС: Методы определения ЭОС: Алгебраический: Алгебраический: считается сумма зубцов R и S в I и III отведениях считается сумма зубцов R и S в I и III отведениях По таблице находят на пересечении угол По таблице находят на пересечении угол По схеме Бейли По схеме Бейли Визуальный по критериям: Визуальный по критериям: Нормальное положение ЭОС ( =40+70 о, RII RI RIII, RI RIII) Нормальное положение ЭОС ( =40+70 о, RII RI RIII, RI RIII) Вертикальное положение ЭОС ( =71+90 о, RIII RI RII, SI RI) Вертикальное положение ЭОС ( =71+90 о, RIII RI RII, SI RI) ЭСО вправо( = о, RIII RII,SI RI) ЭСО вправо( = о, RIII RII,SI RI) Горизонтальное положение ЭОС ( =0+40 о, RI RII RIII,SIII RIII, Savf Ravf) Горизонтальное положение ЭОС ( =0+40 о, RI RII RIII,SIII RIII, Savf Ravf) ЭОС отклонена влево( =0-30 о, RI RII RIII,SIII RIII, Savf Ravf, SII RII-резкое отклонение влево) ЭОС отклонена влево( =0-30 о, RI RII RIII,SIII RIII, Savf Ravf, SII RII-резкое отклонение влево)

Анализ ЭКГ Источник ритма: Источник ритма: Синусовый Синусовый Несинусовый Несинусовый Регулярность Регулярность ЧСС ЧСС ЭОС ЭОС ЭКГ-синдромы: ЭКГ-синдромы: Гипертрофии миокарда и перегрузки Гипертрофии миокарда и перегрузки Нарушения ритма Нарушения ритма Нарушения проводимости Нарушения проводимости Повреждения миокарда Повреждения миокарда

Критерии синусового ритма Р синусового происхождения: Р синусового происхождения: анализируют величину зубца, направление, ширину во всех 12 отведениях анализируют величину зубца, направление, ширину во всех 12 отведениях PQ постоянный PQ постоянный Р сцеплен со своим QRS Р сцеплен со своим QRS ЧСС в минуту(ЧСС=60/R-R) ЧСС в минуту(ЧСС=60/R-R) Разница в RR до 0,15 сек (СА под влиянием вегетативной нервной системы) Разница в RR до 0,15 сек (СА под влиянием вегетативной нервной системы)

ЭКГ в норме

ЭКГ-синдромы: гипертрофии Гипертрофии Левого предсердия (ЛП) Анализ по стандартным и грудным отведениям Правого предсердия (ПП) Анализ по I,II,III и V 1-V 6 отведениям Левого желудочка (ЛЖ) Анализ по грудным отведениям Правого желудочка (ПЖ) Анализ по V1-V 6 отведениям

ЭКГ - критерии гипертрофии ЛП Длительность Р=0,11-0,12 сек P mitrale в I,II,AVL,V5,V6 В V1 преобладает отрицательная фаза ИМ (индекс Макруза=P/PQ) (N=1,1-1,6)

ЭКГ - критерии гипертрофии ПП P pulmonale во II, III, AVF,V1,2 В V1 преобладает положительная фаза ИМ (индекс Макруза=P/PQ) в норме(N=1,1-1,6)

ЭКГ - критерии гипертрофии ЛЖ ЭОС горизонтальная, отклонение влево ЭОС горизонтальная, отклонение влево Индекс Соколова – Лайона: S V1 + R V5 или R V6 > 35 мм Индекс Соколова – Лайона: S V1 + R V5 или R V6 > 35 мм Корнельский вольтажный индекс: R aVL + S V3: > 28 мм у мужчин >20 мм у женщин Корнельский вольтажный индекс: R aVL + S V3: > 28 мм у мужчин >20 мм у женщин R I + S III > 25 мм R I + S III > 25 мм

ЭКГ - критерии гипертрофии ПЖ ЭОС вертикальная, вправо Нерезко выраженная (III тип:МПЖ<МЛЖ) R V1>SV1, RV1>7 мм Выраженная (II тип:МПЖ=МЛЖ) rSR, в V 1 Резко выраженная (I тип: МПЖ>МЛЖ) QR в V 1

ЭКГ при ГПЖ

Синдром нарушения ритма Автоматизм Синусовая тахикардия Критерий:ЧСС >90 Синусовая брадикардия Критерий: ЧСС <60 Синусовая аритмия Критерий: RR >0,15 Ритм из предсердий Критерий:появля ется отрицательный Р Ритм из a-v соединения ЧСС=30-60 Желудочковый ритм ЧСС=20-40

Нарушения функции возбудимости Экстрасистолия Супра вентрикулярные Предсердные Из A-V Критерии: Р есть QRS суправентрикул. ДоЭ+постЭ<2RR Желудочковые Критерии: Р нет QRS вентрикул. ДоЭ+постЭ=2RR

Нарушения функции проводимости Блокады Сино- аурикулярные Нет PQRS Предсердные P >0,12 A-V неполная Полная: Р в своем ритме, QRS в своем Желудоч ковые ПНПГ V1(rSR) I,avL,V5,6-S ЛНПГ V1-S I,avL,V5,6-R Неполные (QRS до 0,12) Полные (QRS> 0,12)

ИНФАРКТ МИОКАРДА ИМ Q-некроз ST-повреждение Т-ишемия ИМЛЖ ИМПЖ ИМП Передний (I,avL,V1,2) Задний (II,III,aVF) Боковой (I,AVL,V5,6) Стадии: -свежий (монофазная кривая) -рубцевания (ST к изолинии) -рубцовых изменений (ST на изолинии)

Частота сердечного ритма Брадикардия Тахикардия Нормосистолия

Желудочковая бигеминия Вставочная желудочковая экстрасистолия при бигеминиии. Парная желудочковая экстрасистолия, тахикардия из 3 комплексов

Блокада правой ножки пучка Гиса Расширенный, расщепленный RSR в отведении V1-V2 ПНПГ САузел ЛНПГ Поздний патологический вектор, обходящий блокаду

АВ блокада I степени Удленениие интервала PQ свыше 0.20 сек

АВ блокада II степени, тип Мобитц 1 с периодами Самойлова – Венкебаха Прогрессирующее удлинение PQ с последующим выпадением комплексов QRS

АВ блокада II степени тип Мобитц 2 Постоянное значение PQ, равное или большее чем 0,20 сек, выпадение комплексовQRS

АВ-блокада III степени или полная поперечная блокада Полная AV диссоциация; предсердия сокращаются в своем ритме, желудочки в своем.