ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ХРУРГИИ Лисецкий Виталий Адамович д.м.н., профессор Говенко Андрей Владимирович, к.м.н., доцент кафедра анестезиологии и реаниматологии УВМА Киев, 2006

НА ОБРАЗОВАНИЕ ТРОМБА ВЛИЯЮТ: работа сердца; обьем, вязкость, реология крови; состояние сосудистой стенки; состояние клеток; состояние гемостаза.

Гемостатический баланс Тромбоциты Тромбоциты Плазменные факторы КОАГУЛЯЦИЯ КОАГУЛЯЦИЯ Ингибиторы АТ III Ингибиторы АТ III Протеины C и S Протеины C и S Ингибитор тканевого Ингибитор тканевого фактора фактора Плазминоген и его активаторы (урок.тип тканевого активатора плазминогена, фактор XII, фибрин) ФИБРИНОЛИЗ Ингибиторы Ингибиторы (ингибиторы активатора плазминогена (ингибиторы активатора плазминогена а-2-антиплазминоген, богатый гистидином активатор) а-2-антиплазминоген, богатый гистидином активатор)

ОПУХОЛЬ Нарушен обмен белка (синтез белка (синтез ОБЛУЧЕНИЕ опухолевого) Снижен иммунитет Снижен иммунитет ОПЕРАЦИЯ Повышение (кровопотеря, активности наркоз) симпатоадреналовой системы системы Осложнения Гиперкоагуляция СТРЕСС

Накопление меченного фибриногена (введенного до операции) в малом тазу и икроножных мышцах

Динамика содержания фибриногена при комбинированном лечении больных в случае развития и отсутствия гнойных осложнений.

Динамика индекса тромбофилии по у облученных и необлученных больных (по А.И. Грицюку)

Структура гепарина нефракционированный гепарин низкомолекулярний гепарин Действие: На тромбообразование угнетает фактор Ха На свертываемость крови, фактор ІІ дальтон

АТIII + < НМГ ММ НМГ ММ >5400 Da Активированный АТ III Активированный АТ III Тромбин Особенности механизма действия НМГ

НМГ Многофакторное действие Zacharski LR, Ornstein DL. Thromb Haem 1998; 80: Антиоксидантное НМГ Антиагрегантное Противоопухолевое Иммуномодуляция Протеолитическое Антипролиферативное Профибринолитическое Противовоспалительное

ф Колебания концентрации гепаринов в крови

Сроки отмены НМГ в послеоперационном периоде в странах Европы и США (в %)

ВТЭ: ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ВТЭ являются третьей по значимости сердечно-сосудистой патологией после ИБС и инсульта Ежегодная частота в общей популяции составляет: ТГВ: 160/100,000 Нефатальные ТЭЛА: 20/100,000 Фатальные ТЭЛА, выявленные при аутопсии: 50/100,000 Язвы нижних конечностей: 300/100,000 населения, 25% вследствие ТГВ Sandler and Martin, J Royal Soc Med 1989;82:203-5; Lagersted et al., Lancet 1985;2:515-8; Nicolaides, Int Angiol 1997;16:3-3

ВТЭ: ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Рецидивы ВТЭ в первый год после дебюта заболевания: Нелеченные изолированные ТГВ Рецидив ТГВ или ТЭЛА в течение 3-х месяцев 30% Последствия ТЭЛА через 3 месяца 17,8% летальных исходов, из которых 45% от ТЭЛА; 5,2% – нефатальные рецидивы ТЭЛА Нелеченные ТГВ могут приводить к посттромботическому синдрому: 35-69% в течение 3 лет, % в период с 5-го по 10-й год Sandler and Martin, J Royal Soc Med 1989;82:203-5; Lagersted et al., Lancet 1985;2:515-8; Nicolaides, Int Angiol 1997;16:3; Goldhaber Icoper registry, Circulation 1997, 96 (Supp 1): 1-159

Рецидивы ТЭЛА: У 8% больных рецидивы ТЭЛА в течение ближайших 3-х месяцев 34% смертность в течение 2-х недель 47% смертность в течение 3-х месяцев Смертность при ТЭЛА: 11% смертность в течение ближайших 2-х недель 17% смертность в течение 3-х месяцев ТЭЛА является причиной 45% всех смертей Первый случай ТЭЛА может явиться фатальным 4%-11% внутригоспитальных смертей происходят по причине ТЭЛА ВТЭ: ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Goldhaber SZ, et al. Lancet 1999; 353:1386–1389

Prandoni P, et al. Haematologica 1997; 82:423–428. Отсроченные осложнения ТГВ Риск повторных событий остается высоким Пост-тромбофлебитический синдром (ПТС) проявляется даже после лечения ТГВ Язва н/к является частым следствием ПТС Пост - тромботический синдром Отсроченные исходы после первого ТГВ Повторный ТГВ 2 года 5 лет 8 лет 17% 24% 30% Общая частота случаев

- Когда профилактика НМГ начинается в вашем стационаре ? «Первую дозу НМГ рекомендуется назначать в день операции. Назначение перед операцией предотвращает тромбоз в течении вмешательства и не вызывает повышенной кровоточивости » Д.Бергквист: ТГВ ФОРУМ Тромбоз Глубоких Вен 10.4 % > 1 дня до операции 87 % - 1 день -- день операции день 68 % < 1 дня до операции 19 % > 1 дня после операции Начало применения НМГ

ТГВ ФОРУМ Тромбоз Глубоких Вен ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ НМГ Оказывает ли длительность общей анестезии влияние на выбор НМГ, как средства профилактики ? « Длительность общей анестезии не влияет на решение о применении НМГ Длительность анестезии связана с длительностью операции - большая длительность анестезии ведет к продолжительной венозной компрессии, стазу и формированию тромбов - большая длительность операции определяет состояние гиперкоагуляции и... срок иммобилизации пациента » Давид Бергквист:

ТГВ ФОРУМ Тромбоз Глубоких Вен Считаете ли Вы необходимым применять НМГ при лапароскопических операциях ? « Лапароскопические операции снижают риск ТЭО, связанный с оперативным вмешательством Однако, вероятность ТЭО не может быть устранена пока существуют пациент - зависимые факторы риска и в этом случае профилактику проводить необходимо » Давид Бергквист: НМГ при лапароскопических операциях

ТГВ ФОРУМ Тромбоз Глубоких Вен КРОВОТЕЧЕНИЕ - ПРОБЛЕМА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ « Риск тромбоза у онкологических пациентов значительно превосходит риск кровотечений, который не является повышенным Увеличение дозы НМГ у онкобольных уменьшает риск ТЭО без увеличения риска геморрагических осложнений » Давид Бергквист: Ограничивает ли риск кровотечений применение НМГ у онкологических пациентов ? 86 % - нет

- Необходима ли постоянная (рутинная) диагностика ТГВ и ТЭЛА после абдоминальной операции перед прекращением профилактики НМГ ? «Венография - не оправдана к применению у всех пациентов Ультразвуковое исследование - приемлемый неинвазивный метод Клиническое наблюдение - наиболее предпочтительно у всех пациентов Профилактика НМГ проводится на весь срок иммобилизации» Давид Бергквист: ТГВ ФОРУМ Тромбоз Глубоких Вен Диагностика ТГВ

НМГ для профилактики ТЭО у хирургических пациентов - эффективный и безопасный метод НМГ для профилактики ТЭО у хирургических пациентов - эффективный и безопасный метод Пациенты высокого и умеренного риска ТЭО должны начинать профилактику со дня операции и продолжать по крайней мере несколько дней Пациенты высокого и умеренного риска ТЭО должны начинать профилактику со дня операции и продолжать по крайней мере несколько дней Длительность профилактики должна зависеть от факторов, определяемых хирургическим вмешательством и быть дольше у пациентов в ортопедической хирургии Длительность профилактики должна зависеть от факторов, определяемых хирургическим вмешательством и быть дольше у пациентов в ортопедической хирургии Риск кровотечений при назначении НМГ минимальный и не может быть решающим в вопросе о необходимости профилактики Риск кровотечений при назначении НМГ минимальный и не может быть решающим в вопросе о необходимости профилактики Онко-пациенты должны относятся к группе высокого риска и требуют обязательной профилактики ТЭО Онко-пациенты должны относятся к группе высокого риска и требуют обязательной профилактики ТЭО Стоимость препарата не определяет решение о профилактике, т.к. цена профилактики не сравнима с ценой лечения ТЭО Стоимость препарата не определяет решение о профилактике, т.к. цена профилактики не сравнима с ценой лечения ТЭО ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ : ТГВ ФОРУМ Тромбоз Глубоких Вен

Levitan et al (1999) Вероятность смерти в течение 183 дней после госпитализации Сочетание ТГВ/ТЭЛА и рака повышает риск смерти Вероятность смерти в течение 183 дней после госпитализации Вероятность смерти Дни ТГВ/ТЭЛА и рак Только рак Только ТГВ/ТЭЛА Доброкачеств. заболевания

Эффекты гепарина на онкологический процесс в животной модели Ингибирование Ингибирование - Ангиогенеза - Ангиогенеза - Протеаз - Протеаз - Факторов роста - Факторов роста - Факторов коагуляции - Факторов коагуляции - Факторов подвижности - Факторов подвижности - Экспрессии онкогена - Экспрессии онкогена - Продукции О 2 свободных радикалов - Продукции О 2 свободных радикалов Стимуляция Стимуляция - Иммунной функции - Иммунной функции - Дифференциации и апоптоза - Дифференциации и апоптоза

Взаимосвязь опухолевого процесса и системы свертывания крови МЕТАСТАЗ ФИБРИНОЛИЗ ГЕМОСТАЗ АНГИОГЕНЕЗ

РЕЗЮМЕ 4 У больных в период агрессии наступают нарушения гомеостаза, которые создают условия для развития тромботических осложнений. Для профилактики наряду с коррекцией нарушений гомеостаза показана антитромботическая терапия, что возможно введением Фраксипарина: ¤ эффективный ¤ безопасный ¤ не требует лабораторного контроля ¤ незначительное число осложнений ¤ легко переносится больными ¤ удобно медперсоналу ¤ экономически выгодно 4 Назначение НМГ при лечении больных до и после операции, лечение гнойно-воспалительных осложнений должно быть рутинным - сокращает срок лечения - улучшает непосредственные и отдаленные - улучшает непосредственные и отдаленные результаты. результаты.

«ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОФИЛАКТИКИ ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЭМБОЛИЗМА В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Я ПРЕДПОЧЕЛ БЫ …..» ( XVIII КОНГРЕСС МЕЖДУНАРОДНОГО ОБЩЕСТВА ПО ПРОБЛЕМАМ ТРОМБОЗА И ГЕМОСТАЗА, 2001) n НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЙ ГЕПАРИН 86% 86% ДЕЛЕГАТОВ из США КАНАДЫ КАНАДЫ ЕВРОПЫ ЕВРОПЫ АЗИИ АЗИИ АВСТРАЛИИ АВСТРАЛИИ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ВЕНОЗНЫХ ТЭО В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Оценка факторов риска тромбоза Адаптировано по разрешению из Caprini JA. Scope. 2001;8: На основе частоты ТГВ в хирургической практике по данным Седьмой Конференции ACCP по антитромботической и тромболитической терапии, а также частоты ТГВ в ряде клинических исследований больных терапевтического профиля

Оценка факторов риска тромбоза