Применение кардиоцитопротекторов у больных острым коронарным д.м.н. Спасский Андрей Александрович

Актуальность По данным Всемирной организации здравоохранения в 2010 г. ишемическая болезнь сердца занимает одно из первых мест среди причин инвалидизации и смертности населения, зарегистрирована у 17 млн человек в развитых странах [WHO, 2010]. В Российской Федерации в последние годы значительно увеличилась смертность от сердечно- сосудистых заболеваний, при этом наиболее значительное увеличение этого показателя отмечено в активных возрастных группах [Чазов Е.И., 2011].

Актуальность Непосредственной причиной развития инфаркта миокарда является окклюзия коронарной артерии, как правило, тромботического происхождения, соответствующей области поражения миокарда. Поэтому основой лечения этих больных является восстановление коронарного кровотока – коронарная реперфузия. Разрушение тромба и восстановление перфузии миокарда приводят к ограничению размеров его повреждения и к улучшению ближайшего и отдаленного прогноза. Повреждение миокарда в результате окклюзии коронарной артерии развивается быстро, и уже через 4-6 часов от начала первых симптомов болезни большая часть ишемизированного миокарда некротизируется. Только восстановление коронарного кровотока в первые 12 часов от начала первых симптомов болезни достоверно улучшает исход заболевания.

Влияние ишемии на состояние миокарда «Живые» кардиомиоциты гипертрофированы гиперконтрактильны электрически нестабильны плохо отвечают на стимуляцию «Спящие» кардиомиоциты» активно не сокращаются потребляют минимум кислорода живы Ишемия 100% 45% 30% 25% Некроз

Энергопродукция в миокарде в норме ГлюкозаСвободные жирные кислоты Аэробный гликолиз 1030% Анаэробный гликолиз 10% Бета-окисление 6080% Энергопродукция в миокарде в условиях ишемии Глюкоза Аэробный гликолиз 05% Анаэробный гликолиз60-70% Бета-окисление 2025% Свободные жирные кислоты Уменьшение продукции АТФ Накопление свободных радикалов (окислительный стресс) Накопление свободных радикалов (окислительный стресс)

АНТИОКСИДАНТЫ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ 1.ФЕНОЛЬНЫЕ СОЕДИНЕНИЯ (токоферолы, убихиноны, полифенолы – дибунол -2,6-ди-трет-бутил-4-метилфенол, витамин Р, витамин К, пробукол, флакумин) 2.КАРБОНОВЫЕ КИСЛОТЫ (аскорбиновая, лимонная) 3.ТИОЛОВЫЕ СОЕДИНЕНИЯ (цистеин, глутатион) 4.ГЛИКОЗИДЫ (элеутерококка, женьшеня) 5.ДИПЕПТИДЫ (ансерин, карнозин) 6.3 – ОКСИПИРИДИНЫ: эмоксипин – 2-этил-6-метил-3-оксипиридина хлоргидрат, мексидол, мексикор – 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцинат АНТИОКСИДАНТЫ НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ 1.АМИНОКИСЛОТЫ (метионин, глутаминовая и липоевая кислоты, липамид) 2.ПРОИЗВОДНЫЕ НИКОТИНОВОЙ КИСЛОТЫ (никотинамид, никотиновая кислота, компламин) 3.ИНДУКТОРЫ АНТИОКСИДАНТНЫХ ФЕРМЕНТОВ (рибофлавин) 4.АМИНОТИОЛЫ (цистамин) 5.МИКРОЭЛЕМЕНТЫ (селенит натрия) КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИОКСИДАНТОВ НАХОДЯЩИХСЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ НАХОДЯЩИХСЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ по О.Н. Воскресенскому, 1986

Лечение ОКС: состояние, проблемы и перспективы Нитраты? Бета-адреноблокаторы Антикоагулянты Тромболитики Ограничения: ЧСС, УО, АД Кровотечения Ангиопластика Экономический фактор Больничная летальность: НС = 1,5% - 3% ОИМ = 8% - 12% Это предел! Больничная летальность менее 8%! Есть ли резервы? Метаболическая терапия: не влияет на гемодинамику активно влияет на «спящий» миокард обладает антиаритмическим эффектом

Мексикор Наиболее перспективным метаболическим цитопротектором, исходя из особенностей его фармакологического действия, является мексикор - разработка отечественных ученых. Принципиальным отличием препарата от других миокардиальных цитопротекторов является его способность прямо повышать энергосинтезирующую функцию митохондрий путем увеличения доставки и потребления сукцината ишемизированными клетками, реализацией феномена быстрого окисления янтарной кислоты сукцинатдегидрогеназой, а также активацией митохондриальной дыхательной цепи, ведущих к быстрому ресинтезу АТФ

Задачи исследования Определить место метаболической терапии в профилактике реперфузионного повреждения миокарда. Найти способы повышения клинической эффективности методов восстановления коронарного кровообращения при различных способах введения препарата (внутривенном, внутрикоронарном) после успешной ангиопластики инфаркт-ответственной коронарной артерии. Проанализировать эффективность использования метаболической терапии в комплексной терапии больных с острым коронарным синдромом на различных этапах лечения. Проследить дальнейшее течение заболевания, развитие осложнений и прогноз при использовании препаратов метаболического ряда.

Материалы исследования В исследование включены 300 пациентов с ОКС, госпитализированных не позднее 4-х часов от начала ангинозного приступа, из которых сформированы 3 группы. Первую составили 109 пациентов, которым на догоспитальном этапе осуществляли системную тромболитическую терапию (общая доза стрептокиназы 1,5 млн ЕД) в сочетании с внутривенным введением мексикора. В стационаре им выполнена механическая реканализация и ангиопластика ИОА с внутрикоронарным введением мексикора. Вторая группа – 101 пациент, которым мексикор первично внутрикоронарно вводили во время проведения эндоваскулярной процедуры. Пациентам третьей (контрольной) группы 90 человек осуществляли ангиопластику ИОА.

Методика введения мексикора В первой группе внутривенное введение мексикора начинали на догоспитальном этапе после введения тромболитика в дозе 200 мг на 150 мл физиологического раствора. Пациентам первой и второй групп осуществляли внутрикоронарное введение мексикора после первой дилатации ИОА (200 мг препарата разводили на 40 мл физиологического раствора и вводили в течение 10 мин). В дальнейшем осуществляли внутривенное (200 мг 3 раза в день в течение 5 сут), затем внутримышечное (200 мг 3 раза в день в течение 9 сут) введение препарата с последующим переходом на пероральную форму препарата (200 мг 3 раза в день) в течение год.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В пределах первых 4 часов от начала заболевания пациентам трёх групп была проведена по стандартной методике селективная коронароангиография и эндоваскулярные лечебные вмешательства.

Основные клинико-инструментальные методы исследования Селективная коронароангиография и левая вентрикулография при поступлении и на 10 сутки. Эхокардиография, рентгеновское исследование, однофотонная эмиссионная компьютерная томография сердца (Тс-99т-сестамиби – технетрил), велоэргометрия, холтеровское мониторирование ЭКГ и АД. Биохимические исследования крови в т.ч, маркеры повреждения кардиомиоцитов (тропонин I, миоглобин). Забор крови производился в момент реканализации и через 12 и 24 ч после выполнения процедуры реканализации. Протокол исследования (при поступлении, при выписке, через год после выписки из стационара).

Базисная терапия Больные получали лечение согласно стандартов в т.ч, блокаторы β- адренорецепторов, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, антитромботические препараты, антикоагулянты, ГИК. В качестве дополнительного средства лечения на фоне стандартной терапии был использован мексикор.

Исходные клинико-анамнестические и лабораторные данные обследованных больных, x±m x ПоказательГруппа первая, n=109вторая, n=101третья, n=90 Средний возраст, лет53±8,154±9,158±11,1 Гипертоническая болезнь, %54,5±39,164,2±41,658,3±38,6 Курение, %63,6±37,569,7±44,666,7±36,1 ИБС в анамнезе, мес4,8±1,96,4±2,37,2±3,1 Гиперхолестеринемия, %54,5±39,167,3±34,158,3±38,6 Гипертриглицеридемия,%63,6±37,557,6±42,538,5±42,4 Недостаточность кровообращения, % 23,2±3,524,4±3,425,9±4,1

Медикаментозная терапия в изученных группах, % медикаменты Группа первая, n=109 вторая, n=101 третья, n=90 β-блокаторы 82±4,272±4,180±4,3 Антагонисты кальция 52±5,243±5,240±5,1 Ингибиторы АПФ 34±3,233±3,132±2,9 Антиангинальные препараты: одной группы 000 двух групп 60±5,160±5,265±4,8 трех групп 40±5,140±5,335±4,9

Сегментарная (I-V) сократимость миокарда левого желудочка в остром периоде, %

Клинико-ангиографические и процедуральные данные, x±m x Показатель ГруппаР первая, n=109 вторая, n=101 третья, n=90 нд Средний диаметр сосуда, мм3,4±0,3 3,3±0,4 нд Средняя протяженность окклюзии, мм23±522±623±6 нд Среднее количество поражённых артерий1,3+0,31,2+0,41,1+0,3 нд Наличие коллатералей, %13,112,414,3 нд Предилатация, %100 нд Среднее время процедуры, мин нд Среднее время скопии, мин20,9+6,823,3+8,218,3+5,9 нд Средний расход контраста, мл нд Нарушение сердечного ритма и проводимости 7,58,317,1 0,001 Ангиографический успех, %100 нд Летальность, %000 нд

Сократимость левого желудочка по данным вентрикулографии, % ПоказательГруппар первая, n=109 вторая, n=101 третья, n=90 Фракция выброса левого желудочка 49±847±641±5

Динамика абсолютной концентрации миоглобина, нг/мл *

Динамика фракции выброса левого желудочка,% * * *

Динамика конечного диастолического объема левого желудочка, мл * *

Динамика конечного систолического объема левого желудочка, мл **

Данные велоэргометрии ПоказательГруппа первая, n=79 вторая, n=70 третья, n=78 Средняя толерантность к физической нагрузке, Вт 119,7114,6113,5* *- p

Содержание диеновых коньюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА) в плазме больных, x±m x Срок Показате ль ГруппаР первая, n=109 вторая, n=101 третья, n=90 при поступлен ии ДК, нмоль/л 29,7±0,728,5±0,628,4±0,8нд МДА, нмоль/л 26,2±0,725,3±0,525,1±0,6нд через месяц ДК, нмоль/л 10,1±0,311,3±0,414,0±0,5

Перфузионная сцинтиграфия миокарда. Внутривенно технетрил – Tc 99m- 500MБк. I группа 1 сутки 21 сутки

Функциональный класс стенокардии, % Период исследования функциональный класс стенокардии ГруппаР первая, n=109 вторая, n=101 третья, n=90 при поступлении нд I55 54нд II2223 нд III866нд через месяц нд I нд II нд III644нд через год

Конечные точки исследования после перенесенного ОКС, % ПоказательГруппар первая, n=109 вторая, n=101 третья, n=90 Острое коронарное событие9,114,823,3р

Заключение Использование метаболических препаратов в комплексном лечение ОКС на догоспитальном и госпитальных этапах привело к уменьшению зоны некроза, что значительно улучшило течение и прогноз заболевания. Строгое выполнение медицинской тактики позволило нам добиться восстановления коронарного кровотока в первые 4 часа от начала заболевания.

Заключение Наилучший эффект восстановления коронарного кровообращения выражен после проведенной тромболитической терапии при внутрикоронарном введении мексикора, непосредственно после успешной ангиопластики инфаркт- ответственной коронарной артерии, что позволяет своевременно восстановить адекватный кровоток, предотвратить развитие рецидивов, расширение зоны некроза и переход стенокардии в более высокие функциональные классы.

Практические рекомендации Целесообразно более широкое использование в клинической практике метаболических препаратов, в том числе мексикора, что позволит терапевтам и кардиологам добиться улучшения течения ишемической болезни сердца, ускорения восстановления функциональной активности миокарда и уменьшение рецидивов заболевания и его осложнений. Комплексная терапия острого коронарного синдрома должна включать использование мексикора. На догоспитальном этапе (при возможности) целесообразно начинать внутривенное введение мексикора в дозе 200 мг на 150 мл физиологического раствора. В стационаре 3 раза в день в течение 5 суток продолжать внутривенные вливания, затем внутримышечно с такой же периодичностью в течение 9 суток с последующим переходом на пероральную форму препарата в течение года (300 мг/сут).

Спасибо за внимание