Анестезиологическое обеспечение операции каротидной эндартерэктомии С. В. Ковалев СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова Кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии

Атеросклеротические поражения сонных артерий составляют около 17% от общего числа поражений всех ветвей аорты. Атеросклероз сонных артерий является основной причиной развития ишемического инсульта ( % случаев). Каротидная эндартерэктомия является одним из радикальных средств профилактики этого осложнения, поскольку на сегодняшний день не существует достаточно эффективного медикаментозного лечения.

Общая характеристика больных, подвергающихся КЭ -пожилой возраст; -артериальная гипертензия; -ИБС, сердечная недостаточность, аритмии; -ИБМ, парезы, энцефалопатия, моторная афазия; -сахарный диабет; -хронический бронхит курильщика, эмфизема; -медикаментозный фон.

Предоперационный период -Стабилизация АД на уровне фоновых значений. -Уменьшение ф.к. стенокардии, коррекция СН. -Документальная фиксация исходного неврологического статуса. -Нормализация гликемии (гипергликемия ухудшат прогноз при мозговой ишемии). -Улучшение дыхательной функции.

При выполнения оперативных вмешательств на артериях каротидного бассейна существует определенный риск ишемического повреждения головного мозга, достигающий по данным разных авторов 1, % от числа оперированных больных. Главная причина-ишемия мозга во время пережатия сонной артерии (СА). Другие причины: - эмболизация в ходе операции; - послеоперационная окклюзия СА; - синдром реперфузии после восстановления кровотока.

Стратегия анестезиологического обеспечения КЭ 1. Выбор метода анестезии ( общая или регионарная ). 2. Выбор анестетиков c позиции защиты головного мозга от ишемии. 3. Поддержание стабильной гемодинамики. 5. Нормовентиляция, нормогликемия. 6. Мониторинг ишемии головного мозга.

Выбор метода анестезии 1.Общая анестезия с ИВЛ -Ингаляционная -ТВА -Комбинированная 2. Регионарная анестезия - Блокада шейного сплетения

Выбор препаратов для общей анестезии Основные требования - защита мозга от ишемии путем снижения метаболических потребностей; -поддержание стабильного церебрального перфузионного давления - управляемость и быстрый выход из наркоза

Ингаляционные анестетики 1.Оптимальный выбор – ИЗОФЛЮРАН: -максимально снижает метаболические потребности мозга и может защищать от очаговой ишемии. -минимально влияет на мозговой кровоток. 2. Севофлюран и десфлюран – схожи с изофлюраном, но мало данных. 3. Закись азота: -увеличивает мозговой метаболизм и ВЧД; -отрицательные эффекты можно уменьшить; -возможно использование до этапа пережатия СА.

Внутривенные анестетики 1.Тиопентал натрия: -значительное снижение метаболизма мозга; -защитное действие в отношении очаговой ишемии; -кумуляция, угнетение гемодинамики. 2. Пропофол: - снижение метаболизма; -высокая управляемость; -быстрый выход из наркоза. 3. Этомидат и мидазолам имеют схожие свойства.

Регионарная анестезия Блокада шейного сплетения по Imparto в модификации А.В.Покровского из 4 точек для операций на сонных артериях

Техника блокады Голову больного поворачивают в противоположну ю блокаде сторону и пальпируют грудино- ключично- сосцевидную мышцу и сосцевидный отросток

Техника блокады Первый вкол на 1 см ниже сосцевидного отростка Иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи по заднему краю мышцы до контакта с поперечным отростком позвонка

Техника блокады Ощутив костное сопротивление иглу оттягивают и меняют направление несколько вверх и кпереди, после чего вводят местный анестетик Каждое последующее введение проводят аналогично на 1 см ниже предыдущего

Местные анестетики 1.Лидокаин 2% мл: -низкая токсичность -быстрое начало действия -малая длительность аналгезии. 2. Бупивакаин 0,5% (маркаин) мл: -кардиотоксичность -длительная аналгезия. 3. Ропивакаин 0,5% (наропин) мл: -низкая токсичность -длительная аналгезия. Адъюванты – адреналин, гидрокарбонат натрия

Осложнения 1.Опасность непреднамеренного внутрисосудистого введения местного анестетика (яремная вена, сонная артерия, позвоночная артерия ) с развитием острой токсической реакции – необходима частая аспирация 2.Гематома при пункции сонной артерии 3.Интраневральная инъекция местного анестетика с развитием болевого синдрома

Сравнение общей и регионарной анестезии 1.Общая анестезия. Преимущества: -комфорт больного и хирурга; -общие анестетики могут защищать мозг от ишемии; -надежный контроль оксигенации и вентиляции; -подходит всем больным. Недостатки: -затруднена диагностика ишемии мозга при пережатии ВСА; -возможно угнетение гемодинамики и снижение церебрального перфузионного давления.

Сравнение общей и регионарной анестезии 1.Регионарная анестезия. Премущества: -возможность клинического контроля ишемии мозга; -может выполняться хирургом. Недостатки: -возможен значимый дискомфорт для больного; -затруднена у малоконтактных больных; -возможны нарушения оксигенации и вентиляции; -затруднено поддержание проходимости ВДП при использовании седативных препаратов.

Сравнение общей и регионарной анестезии 1. В большинстве клиник используют общую анестезию. 2. Частота неврологических расстройств не отличается при общей и регионарной анестезии.

Поддержание стабильной гемодинамики 1.Показатели АД необходимо поддерживать на уровне фоновых значений. 2.Целесообразен инвазивный контроль АД 3.На этапе выделения ВСА – артериальная гипертензия, не связанная с глубиной анестезии. 4.У больных с ИБС и сердечной недостаточностью необходимы вазодилататоры.

5. Вазодилататоры: -нитропрепараты; -никардипин; -ганглиоблокаторы; Не допускать избыточного снижения АД! 6. Инфильтрация каротидного синуса 1% лидокаином (выполняется хирургом). 7. Инфузионная терапия по уровню АД: -гиперволемия усугубляет гипертензию -растворы глюкозы противопоказаны.

Нормовентиляция 1.Гипервентиляция вызывает спазм мозговых сосудов и снижение мозгового кровотока. 2.Гиповентиляция вызывает расширение мозговых сосудов, увеличение ВЧД и синдром обкрадывания тех зон мозга, которые перфузируются из бассейна стенозированных артерий. 3.Необходима капнография или контроль р а СО 2

Этап пережатия ВСА 1.Критический момент операции 2.Риск ишемии головного мозга зависит от состояния кровотока по ВСА с контрлатеральной стороны и по Виллизиеву кругу. 3.Наибольший риск у пациентов с окклюзией ВСА на контрлатеральной стороне и нарушением кровотока по соединительным ветвям Виллизиева круга.

Мозговая ангиография пациента с разобщенным Виллизиевым кругом

Мозговая ангиография пациента с замкнутым Виллизиевым кругом

Этап пережатия ВСА 4. Оценка толерантности к пережатию ВСА: -измерение ретроградного давления; -транскраниальная допплерография; -клиническая оценка статуса при регионарной анестезии; -ЭЭГ; -Cоматосенсорные вызванные потенциалы; 5. Определение показаний к установке временного Т-образного шунта.

Временный шунт при КЭ

Измерение ретроградного давления -Наиболее легкодоступный и распространенный способ. -После введения 5000 ед гепарина пережимают наружную и общую сонные артерии. АД измеряют путем пункции общей сонной артерии иглой с подключенной магистралью. -Толерантность к пережатию- индекс ретроградного давления (отношение ретроградного давления к систолическому артериальному давлению) не меньше 0,4. Ретроградное давление должно быть выше 50 мм рт. ст. -Если АД меньше 50 мм рт.ст. и характер кровотока непульсирующий – необходима установка временного шунта.

Транскраниальная допплерография -позволяет оценивать объемную скорость кровотока -требует дополнительного оборудования и врача-специалиста -субъективность оценки данных -критический уровень скорости кровотока - 20 см/сек. Если скорость выше 20 см/сек, больной толерантен к пережатию сонной артерии, если ниже – необходим временный шунт.

Клиническая оценка неврологического статуса при регионарной анестезии -Оценивают уровень сознания, четкость речи, девиацию языка, силу и возможность движения в контрлатеральных конечностях. -Клиника мозговой ишемии может появиться позже, уже во время эндартерэктомии.

ЭЭГ и ССВП -ЭЭГ - изменения недостаточно специфичны и чувствительны; -ЭЭГ - картина подвержена действию анестетиков; -ССВП практически не используются в России -За рубежом не разработаны четкие критерии установки шунта, хотя чувствительность методики высока

Этап пережатия ВСА 1.Скорость работы хирурга имеет определяющее значение, обенно при установке и снятии шунта. 2.Поддержание уровня АД на 20% выше фоновых значений. Рискованно у больных ИБС. Используются микродозы мезатона. 3.Отключить подачу закиси азота. 4.Возможно введение тиопентала натрия до пережатия. 5.Надежная миорелаксация. 6.Эффективность и целесообразность антигипоксантов и нейропротекторов не доказана.

Выход из анестезии 1.В общем случае – выведение из наркоза на операционном столе. 2.Оценка неврологического статуса. 3.При наличии гемипареза – возможность экстренной тромбэктомии. 4.Экстубация при отсутствии неврологических расстройств. 5.Возможен замедленный выход из наркоза, умеренная энцефалопатия. 6.Наблюдение в ОРИТ

Ближайший послеоперационный период 1. Неврологический контроль. Расстройства могут быть транзиторными. 2. Контроль АД. Возможна тяжелая гипертензия. Необходимы вазодилататоры. 3. Контроль ЭКГ, возможно развитие ОИМ. 4. Контроль оксигенации, профилактика гипоксемии. 5.Возможно развитие гематомы и ревизия раны. 6. Возможна девиация языка из-за пареза подъязычного нерва.

Заключение 1.Операции КЭ требуют от анестезиолога знаний не только в вопросах обезболивания и мониторинга, но и в хирургических аспектах данной операции. 2.Для успеха операции необходима четкая координация действий хирурга и анестезиолога.