Но рождаться можно только так: в крови, нечистот но - так Генрі Лайон

СУЧАСНІ ПІДХОДИ ДО ПРОГНОЗУВАННЯ ПРОФІЛАКТИКИ, ДІАГНОСТИКИ ТА ТЕРАПІЇ ПІСЛЯПОЛОГОВИХ КРОВОТЕЧ р

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ З 530 тис. жінок, які помирають у зв`язку з вагітністю та пологами, від кровотеч помирає тис. жінок. Від акушерських кровотеч у світі помирає одна жінка кожні три хвилини. З них 80% - атонія та гіпотонія матки

СТРУКТУРА МАТЕРИНСЬКОЇ СМЕРТНОСТІ В УКРАЇНІ У РОКАХ І місцеІІ місцеІІІ місце ІV міcце V місце 2006іншіКровотеч і ЕГПсепсисгестози 2007ЕГПКровотеч і гестозиТЕЛАЕНВ 2008ЕГПКровотеч і ЕНВгестозиінши 2009ЕГПКровотеч і сепсисЕНВТЕЛА 2010ЕГПКровотеч і сепсис ТЕЛАоборти 2011ЕГПКровотеч і сепсис ТЕЛАгестози 2012ЕГПсепсискровотеч і ТЕЛАінші

Класифікація АК (наказ МОЗ 676)

ПРИЧИНИ ПІСЛЯПОЛОГОВИХ КРОВОТЕЧ 4 провідні причини післяпологової кровотечі: Атонія матки Розрив матки, шейки матки Порушення відділення та виділення плаценты Коагулопатія

КЛІНІЧНІ ФАКТОРИ РИЗИКУ багатоводдя багатопліддя великий плід швидкі пологи, затяжні пологи, диско орд. пологова діяльність, высокий паритет (>5 родів) хоріамніоніт, лихоманка в пологах міома матки, сідлоподібна матка, двурога матка, інші аномалії розвитку матки передлежання плаценты, швидкі пологи, оперативні вагінальні пологи неправильні положения плода оперована матка щільне прикріплення плаценты, прирощення плаценты, врощення плаценты гіпотонія матки захворювання печінки, спадкові, набуті коагулопатії, прееклампсія, еклампсі я, передчасне відшарування плаценты, розташування плаценты у дні матки антенатальная загибель плода дородовая кровотеча гематомы і/обо кровоток чивість в місцях ін'єкцій,

Градация ризику: - Високий ризик АК - наявність хоча б одного клінічного фактору - Вкрай высокий ризик - 2 і більше -госпіталізувати току вагітну в акушерський стаціонар відповідного рівня при оптимальному терміні вагітності; - встановити найбільш вірогідну причину виникнення акушерської кровотечі; - провести дообстеження та консультації профільними фахівцями в разі наявності у вагітної екстрагенітальних захворювань; СТРАТЕГІЯ ПРИ В КРАЙ ВИСОКОМУ РИЗИКУ АК

ПРОФІЛАКТИКА ТА РАННЯ ДІАГНОСТИКА АКУШЕРСЬКИХ КРОВОТЕЧ Залежить від раціонального ведення: Пологів; ІІІ періоду пологів; Раннього післяпологового періоду.

Н А СЬОГОДНІШНІЙ ДЕНЬ АКТИВНЕ ВЕДЕННЯ ТРЕТЬОГО ПЕРІОДУ ПОЛОГІВ РЕКОМЕНДОВАНО ВООЗ, FIGO ТА ICM ДЛЯ КОЖНИХ ВАГІНАЛЬНИХ ПОЛОГІВ, ОСКІЛЬКИ БЕЗПОСЕРЕДНЬО СПРИЯЄ ЗНИЖЕННЮ МАТЕРИНСЬКОЇ СМЕРТНОСТІ.

ПРОФІЛАКТИКА ТА РАННЯ ДІАГНОСТИКА АКУШЕРСЬКИХ КРОВОТЕЧ Компоненти активного ведення ІІІ періоду пологів: Введення утеротоніків Народження посліду шляхом контрольованої тракції за пуповину з одночастною контракцією матки; Масаж матки через переднюю черевну стінку після народження посліду. PS: Активне ведення ІІІ періоду пологів знижує частоту кровотечі зумовлену атонією матки на 62%

ПРОФІЛАКТИКА ТА РАННЯ ДІАГНОСТИКА АКУШЕРСЬКИХ КРОВОТЕЧ Народження посліду під час кесарева розтину шляхом тракції за пуповину Народження посліду під час кесарева розтину шляхом тракції за пуповину у порівнянні з ручним відокремленням та видаленням достовірно знижує об'єм крововтрати, частоту кровотечі більше 1000 мл

ПРОФІЛАКТИКА ТА РАННЯ ДІАГНОСТИКА АКУШЕРСЬКИХ КРОВОТЕЧ Контроль тонусу матки в післяпологовому періоді Протягом перших 2-х годин після пологів слід контролювати тонус матки та проводите її массаж кожні 15 хвилин. У подальшому ВООЗ рекомендує дотримуватися такої схемы: - протягом третьої години - кожні ЗО хвилин; опротягом наступних трьох годин - кожні 60 хвилин; протягом подальшого перебування в післяпологовому відділенні - один раз на дону. - контроль об'єму крововтрати та показників гемодинаміки (АТ, пульс) слід проводите з тією ж частотою, що й контроль тонусу матки.

КРОВОТЕЧА У ПОСЛІДОВОМУ ТА ПІСЛЯПОЛОГОВОМУ ПЕРІОДАХ Післяпологова кровотеча – це врата крові 0,5% обо більше від маси тіла після народження плода. Типи післяпологових кровотеч: 1. Кровотечі у третьему періоді пологів. 2. Первинні (ранні) післяпологові, які виникають в ранньому післяпологовому періоді обо протягом 24 годин після пологів. 3. Вторинні (пізні) післяпологові кровотечі, які виникають після 24 годин та до 6 тижнів після пологів. Кровотеча, яка перевищує 1500 мл (25-30% від ОЦК обо 1,5% від маси тіла) вважається массивною.

ПОКАЗНИК И ПІСЛЯПОЛОГОВИХ КРОВОТЕЧ В КЗЛКПБ ЗА рр.

ОРГАНІЗАЦІЙНІ АСПЕКТИ БОРОТЬБИ З АК залучити до надання допомоги висококваліфікованих фахівців (акушера- гінеколога, анестезіолога) зв'язатися зі службою переливання крові та переконатися у наявності препаратів крові відповідної групи; переконатися у наявності: розчинів для інфузії - кристалоїди (щонайменше 2 літри) та модифікований желатин (Гелофузін, щонайменше 1 літр); - утеротоніків - окситоцин, карбетоцин (Пабал) метилергобревін. гемостатиків - апротинін (Трасилол, Гордокс), транексамова кислота (Транексам), рекомбінантний активований фактор VII (Ново-севен).

ЕТАПИ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ 1. Загальний огляд породіллі: Оцінка об'єму крововтрати Оцінка об'єму крововтрати Серед низки існуючих методів визначення об'єму післяпологової крововтрати немає золотого стандарту Найбільш точными та доступными залишаються: Збирання крові та згортків в посуд Гравіметричний метод Слід обов'язково визначити відповідального за точный підрахунок крововтрати!!!

ЕТАПИ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ Оцінка стану породіллі (скарги, АТ, Рs, колір шкіри та слизових болонок, кількість сечі, наявність та стадія геморагічного шоку) 2. Термінове лобораторне обстеження: Визначення рівня гемоглобіну, гематокрит; Коагулограма (тромбоциты, ПТІ, рівень фібриногену, час згортання крові) ; Група крові та резус фактор; Біохімічні обстеження за показаниями.

ЕТАПИ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ 3. Катетеризація периферичної обо центральної вени залежно від величини крововтрати та стану жінки 4. Випорожнення сечового міхура 5. Початок обо продовження введения утеротоніків (10-20 ОД окситоцину в/в на 400 мл фізіологічного розчину) (А) 6. Проведення ручного обстеження порожнини матки під внутрішньовенним наркозом (оцінка цілісності стінок матки, особливо лівої стінки матки, видалення згустків крові обо залишків плаценты чи болонок)

Е ТАПИ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ 7. Огляд пологових шляхів та відновлення їх цілісності 8. Зовнішній массаж матки 9. У разі продовження кровотечі додатково вводять 800 мкг мізопростолу ректально (А) 10. Відновлення ОЦК та крововтрати

Рі- вень Об`єм крововтрати Загальний об`єм трансфузії ( % до дев. ОЦК ) Інфузійно-трансфузійні середовища дев. ОЦК % від маси тіла Крово врата (мл) криста лоїди (фізіол. р-н, р-н Рінгера, р-н Рінгера- лактат) колоїди еритро ситар на масса Кріоп речи- пітат Тром- бо конце нитрат синтезз тичні натуральні гелофу зин, ГЕК ІІ-ІІІ прокол. плаз ма альбу мін І % 1- 1,5% 500, ,0 до 2,5 л мл/кг 10 мл/кг---- ІІ % 1,5- 2,0% 1000, ,0 до 3 л мл/кг 5-10 мл/кг- -- ІІІ % 2,0- 2,5% 1500, ,0 до 4 л мл/кг мл/кг 200 мл мл/кг-- ІV % 2,5- 3,6% 2500, ,0 до 5 л мл/кг мл/кг мл/кг 200 мл 30 мл/кг 5-7 доз-- V по-над 70% по-над 3,6% по-над 3000,0 по-над 5 л 150 до 10 мл/кг до 20 мл/кг по-над 20 мл/кг по-над 200 мл по-над 30 мл/кг до 10 доз 4-10 од. Алгоритм МОЗ Украини пропонує визначення рівня кровозаміщення (від I до V) по обєму крововтрати чи девициту ОЦК (від 10 до 70 і більше %) І складає об'єм ІТТ від 2,5 до 6 и більше літрів. Алгоритм МОЗ Украини пропонує визначення рівня кровозаміщення (від I до V) по обєму крововтрати чи девициту ОЦК (від 10 до 70 і більше %) І складає об'єм ІТТ від 2,5 до 6 и більше літрів.

НАКАЗ МОЗ УКРАЇНИ 782 ВІД Р. «ІНФУЗІЙНО-ТРАНСФУЗІЙНА ТЕРАПІЯ АКУШЕРСЬКОЇ КРОВОВТРАТИ (КЛІГУНЕНКО О.М., 2002) Рі- вень Об`єм крововтрати Загальний об`єм трансфузії ( % до дев. ОЦК ) Інфузійно-трансфузійні середовища дев. ОЦК % від маси тіла Крово врата (мл) криста лоїди (фізіол. р-н, р-н Рінгера, р-н Рінгера- лактат) колоїди еритро ситар на масса Кріоп речи- пітат Тром- бо конце нитрат синтезз тичні натуральні гелофу зин, ГЕК ІІ-ІІІ прокол. плаз ма альбу мін І %1-1,5% 500, ,0 до 2,5 л мл/кг 10 мл/кг---- ІІ % 1,5- 2,0% 1000, ,0 до 3 л мл/кг 5-10 мл/кг- -- ІІІ % 2,0- 2,5% 1500, ,0 до 4 л 1807 мл/кг мл/кг 200 мл мл/кг-- ІV % 2,5- 3,6% 2500, ,0 до 5 л 1707 мл/кг мл/кг мл/кг 200 мл 30 мл/кг 5-7 доз-- V по-над 70% по-над 3,6% по-над 3000,0 по-над 5 л 150 до 10 мл/кг до 20 мл/кг по-над 20 мл/кг по-над 200 мл по-над 30 мл/кг до 10 доз 4-10 од.

КОМПОНЕНТАМИ ЗАМІЩЕННЯ ВИСТУПАЮТЬ: Кристаллоиды (р-р NaCl 0,9,5, р-р Рингера), Колоїдди синтеззтичні (р-ни желатина, ГЕКів в співвідношенні 1:1) натуральні (СЗП, альбумин) Препарати крові Еритроситарна масса Тромбоконценитрат Додаткові факторы згортання натуральні (криопречипитат) штучні (Novoseven) Розміщення препаратів в таблиці відповідає п оетапності їх введения

Модифікований рідкий желатин (гелофузин) не рекомендується використовувати у вагітних з прееклампсією, у цих випадках перевагу надають похідним гідроксиетилкрохмалю (рефортан, стабізол). Не рекомендується застосовувати у програмі інфузійно-трансфузійної терапії декстраны (реополіглюкин) (А). Перевагу треба надавати ГЕКам III прокоління (венофундин, волювен) с молекулярною массою 130/0.4, які мають наименьший вплив на коагуляцію

Включення у склад трансфузійних середовищ глюкозы недоцільно. Інфузія глюкозы виправдана тільки у випадках гіпоглікемії та гіпернатріемії. З метою корекції гіпопротеїнемії призначають концентровані розчини альбуміну – 20 – 25%. Застосування 5% альбуміну при критичных станах сприяє підвищенню летальності хворих Призначення глюкозы хворим у критичному стані підвищує продукцію лактату та СО2, а також збільшує ішемічні ушкодження головного мозку та інших тканин.

За умови крововтрати не більше 30% ОЦК, для протишокової терапії можливо введения одних кристалоїдів (0,9% розчин хлориду натрію, розчин Рингера) в обсязі у разів більше, ніж обєм крововтрати (А). Трансфузію крові проводять при крововтраті більше 1500 мл обо при наявності попередньої анемії. Показання до гемотрасфузії визначають індивідуально у кожному окремому випадку, але орієнтуються на показники вмісту гемоглобіну та гематокриту (Hb < 70 г/л; Ht < 0,22 л/л) (В).

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ 7. У разі рефрактерної кровотечі та величині крововтраті 1,5% і більше від маси тіла слід негайно перейти до хірургічних методів лікування Під час транспортування слід використовувати тимчасові методи зупинки кровотечі Бімануальна компресія матки Компресія черевної аорти балонна тампо-нада матки Надавати перевагу органозберігаючим хірургічним методам зупинки кровотечі Компресійний шов за методом B-Lynch Поетапна деваскулярізація матки Перев'язка внутрішніх клубових артерій

БІМАНУАЛЬНА КОМПРЕСІЯ МАТКИ Техніка 1. Другою рукою Одягнувши стерильні рукавички, увійдіть рукою в піхву та стисніть руку в кулак. 2. Розмістіть кулак в передньому склепінні та натисніть ним на переднюю стінку матки. 3. через переднюю черевну стінку натисніть на задню стінку матки в напрямку до руки, що введена впіхву. 4. Продовжуйте натискання, доки кровотеча не зупиниться і матка не почне скорочуватись

СТИСНЕННЯ ЧЕРЕВНОЇ АОРТИ Використовуйте нисхідне натискання кулаком на черевну аорту через переднюю черевну стінку; точка натискання знаходиться над пупком та дещо лівіше; ( в ранньому післяпологовому періоді пульсація аорти може бути легко визначена через переднюю черевну стінку); другою рукою пальпуйте пульс на стегновій артерії для оцінки повноти здавлення: якщо пульс відчувається, то тиск, що здійснюється кулаком не достатній і навпаки

БАЛОННА ТАМПОНАДА

БАЛОН бакрі SOS Бакрі BALLOON Зонд Блекмора

Техніка введения катетера дуже проста і полягає в розміщенні повітряної кульки безпосередньо в порожнині матки, переконавшись що балон встановлений через цервікальний канал за внутрішнє вічко роздуваємо його до 500 мл. Повний балон забезпечує ефект тампо-нади.

КОМПРЕСІЙНИЙ ШОВ ЗА МЕТОДОМ B- LYNCH Механізм дії компресійних швів повязаний зі значною деваскуляризацією матки після їх накладання. Застосування шва можливе як з лікувальною метою в разі розвитку атонії матки так і з профілактичною під час кесарського розтину коли є ризики продовження кровотечі(передлежання плаценты, нестійкий тонус матки) Компресійний шов за Cho

ОРГАНОЗБЕРІГАЮЧІ ОПЕРАЦІЇ ПЕРЕВ ЯЗУВАННЯ МАТКОВИХ ТА ЯЄЧНИКОВИХ АРТЕРІЙ.

ПЕРЕВ ЯЗУВАННЯ ВНУТРІШНІХ КЛУБОВИХ АРТЕРІЙ

РАДИКАЛЬНІ ОПЕРАЦІЇ Субтотальна та тотальна гістеректомія є радикальними операціями в боротьбі з масивними післяродовими та інтраопераційними кровотечами, тому їх треба розглядати як операції відчаю та виконувати тільки в разі неефективності консервативних та хірургічних (органозберігаючих )методів зупинки кровотечі. P.S.Частота проведення цієї операції у розвинутих країнах світу становить 1: 2000 пологів

Гістеректомії Видалення матки у звязку з післяпологовими кровотечами в КЗ ЛКПБ

ПОКАЗИ ДО ПРОВЕДЕННЯ ГІСТЕРЕКТОМІЇ Патологія плацентації (placenta previa, placenta accreta, placenta percreta ) Передчасне відшарування нормально розташованої плаценты (у випадку розвитку матки Кувелера) Атонія матки (не чутлива до вищевказаних методів зупинки кровотечі) Розрив матки з відривом судин (коли перевязування внутрішніх клубових артерій було неефективним)

ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ ПОМИЛКИ, ЩО ПРИЗВОДЯТЬ ДО МАТЕРИНСЬКОЇ СМЕРТІ Неадекватна профілактика післяпологової кровотечі Пізнє виявлення Недооцінка крововтрати Неадекватне відновлення ОЦК Пізнє хірургічне втручання Золота година Золота година – якщо протягом першої години не надана адекватна допомога шанс на виживання значно знижується

А.П.Зільбер, Є.М.Шифман «Акушерство глазами анестезиолога. Этюды критической медицины» Погано, коли хворі потрапляють в критичні стани внаслідок обтяження існуючої у них патології. Але набагато гірше, коли критичний стан стає справою наших рук…

ЯТРОГЕННІ ФАКТОРИ АКУШЕРСЬКИХ КРОВОТЕЧ Немотивована індукція в пологів; Прийом Крістеллєра; Амніотомія при незрілій шийці матки; Збільшення кількості кесарських розтинів.

ВИСНОВКИ Кращий спосіб боротьби з кровотечею – це її попередження… Більшість смертей внаслідок кровотечі можна попередити використовуючи прості, низковартісні технології Профілактичні заходи мають проводитесь усім жінкам Ретельне спостереження за станом породіллі та контроль обєму крововтрати Сприяють ранньому виявленню післяпологової кровотечі Достовірно підвищують виживання жінок Під час хірургічного гемостазу перевагу слід надавати органозберігаючим методикам Для ефективної боротьби з кровотечами необхідна командна робота

Дякуємо за увагу !!!