Нерешенные вопросы первичного чрескожного коронарного вмешательства Ганюков В.И. НИИ КПССЗ СО РАМН, г. Кемерово. - презентация

1 Нерешенные вопросы первичного чрескожного коронарного вмешательства Ганюков В.И. НИИ КПССЗ СО РАМН, г. Кемерово

2 Москва, октября 2009 Нерешенные вопросы PPCI DES vs BMS?

3 Москва, октября 2009 Nakazawa Circulation. 2008;118:

4 Москва, октября 2009 Nakazawa Circulation. 2008;118: Заживление сосудистой стенки в месте разрыва (эрозии) при имплантации DES при ОИМ существенно замедляется в сравнении со стабильными больными, которым имплантируется DES. Это подчеркивает важное значение морфологического субстрата, в который имплантируется DES. Наши данные подтверждают больший риск тромботических осложнений у пациентов которые лечатся DES для ОИМ.

5 Москва, октября 2009

6 DES при ОИМ: заключение DES снижают частоту рестеноза и число повторных процедур реваскуляризации; Нет видимого увеличения риска тромбоза стентов, но наблюдения свыше одного года ограничены; Обосновано использование DES в следующих группах больных (сахарный диабет, сосуды малого диаметра, продленное поражение, возможность назначения двойной антиагрегантной терапии); Необходимы дальнейшие исследования оценивающие безопасность DES в отдаленные сроки, и для новых стентов DES.

7 Москва, октября 2009 Нерешенные вопросы PPCI Оптимальная антитромботическая терапия?

8 Москва, октября 2009

9 Results Final left ventricular infarct size was similar for both abciximab and placebo groups using SPECT 5-7 days after randomization (Figure) 30-day mortality was observed to be higher in the abciximab group as compared to placebo (p=.53) Conclusions Abciximab was not associated with a reduction in LV infarct size No difference on adverse clinical effects % AbciximabPlacebo Final Infarct Size p =.47 Wiviott et al., Presented at ACC, 2008 © 2008, American Heart Association. All rights reserved. Trial Design: BRAVE 3 was a randomized, double-blind, placebo, multicenter trial to evaluate the role of abciximab in reducing left ventricular infarct size in patients with acute STEMI undergoing primary PCI who have been pretreated with a high loading dose of clopidogrel (600 mg) plus ASA and unfractionated heparin. BRAVE 3

10 Москва, октября 2009

11

12 HORISONS AMI Заключение Серьезные кровотечения - значимый независимый предиктор смертности при PPCI, даже более значимый чем повторный ИМ и тромбоз стента. Применение бивалирудина vs гепарин+GPIIb/IIIa достоверно снижает число геморрагических осложнений при одинаковой частоте повторных ИМ, тромбоза стента, инсульта и TVR; Благоприятное влияние на результаты наблюдается через 30 дней и сохраняется через 1 год.

13 Москва, октября 2009

14

15 Тиенопиридины при PPCI Prasugrel преодолевает практически все случаи резистентности к клопидогрелю, снижает число ишемических неблагоприятных исходов и тромбозов стента, но цена этому увеличение числа случаев серьезных кровотечений. Тем не менее это предпочтительное средство для лиц с низким-средним риском геморагических осложнений.

16 Москва, октября 2009

17

18

19

20 Тиенопиридины при PPCI Хотя нет рандомизированных исследований тестирующих клопидогрель при PPCI, PCI-CLARITY поддерживает назначение клопидогреля после неуспешной ТЛТ перед PCI. 600 мг – такая дозировка рекомендуется без доказательств только на основании более выраженного антиагрегантного действия, подтверждаемого лабораторно.

21 Москва, октября 2009 Нерешенные вопросы PPCI Полезными являются усилия по извлечению тромбов из инфаркт-зависимого сосуда?

22 Москва, октября 2009

23 Svilaas T., N Engl J Med, 2008, 358:557 p

24 Москва, октября 2009 Результаты через 1 год (TAPAS) %Thrombus aspiration Conventional PCI P Death5%8%0,045 ReIM2%4%0,06 Death+ reIM7%11%0,019 TVR12%13%NS MACE17%21%NS Svilaas T., N Engl J Med, 2008, 358:557

25 Москва, октября 2009 Заключение: аспирация тромба -IIB Единственным рандомизированным анализом, доказавшим положительное клиническое влияние тромбэктомии (в том числе и на летальность), явилось исследование TAPAS, результаты которого, конечно, требуют воспроизведения.

26 Москва, октября 2009

27

28 Нерешенные вопросы PPCI Как достичь целевых показателей организации помощи больным ОИМ?

29 Москва, октября 2009 Внедрение комплекса мероприятий по организации ЧКВ при ОКС с целью снижения смертности.

30 Москва, октября 2009

31

32 What to do to increase the number of primary PCI Education – training doctors (cardiologists) and operators (interventionalists). Interventional cardiology should be a branch of general cardiology interventional cardiologists – at least 2 – 3 full time in each center (6- 8 in high-volume centers) – may be on call at the beginning nurses – at least 3-4 nurses and 2-3 technicians per center - may be on call at the beginning Building a network of cathlabs - about 1center / population (optimal 1 / )

33 Москва, октября 2009 What to do to increase the number of primary PCI. cont. Organize a network of public (private?) specialized transport (Emergency Medical System) dedicated to transfer ACS patients directly to invasive centers, avoiding intermediate stops (the less the better) – think about ECG transmition (telemedicine) Start talking with the authorities, both state and local (funds) Start a public education and media campaign to increase awareness of the importance of the problem

34 Москва, октября 2009 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Отсутствие или ограничение рандомизированных исследований и регистров в совокупности с патогистологическими находками позволяют некоторым экспертам оставлять открытым вопрос применения DES при первичном ЧКВ. Не определена оптимальная антитомботическая терапия при первичном ЧКВ, также, как эффективное устройство профилактики и лечения острого тромбоза коронарной артерии. Виду разнообразия национальных систем здравоохранения нет одинаковых алгоритмов достижения целевых организационных показателей первичного ЧКВ, определенных европейской программой Stent for Life.

35 Москва, октября 2009 Подходы к снижению геморрагических осложнений после PPCI Применение трансрадиального доступа снижает вероятность гем. осложнений на 80%; Применение бивалирудина у пациентов высокого риска; Аккуратное дозирование антитромботических средств у больных высокого риска.