Россия Молдова Украина Беларусь Арм. Азерб Грузия < -3% -3 до -2.1% -2 до -1.1% -1 дo -0.1% 0 дo +0.9% +1 дo +1.9% > +2% Нет данных Динамика смертности. - презентация

1 Россия Молдова Украина Беларусь Арм. Азерб Грузия < -3% -3 до -2.1% -2 до -1.1% -1 дo -0.1% 0 дo +0.9% +1 дo +1.9% > +2% Нет данных Динамика смертности (% в год) Asplund, 2004

2 Не эффективно заниматься только подсчетом смертей. Необходимо использовать самые доказанные подходы для неотложной помощи, реабилитации пациентов и профилактики

3 ФАКТОРЫ РИСКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ЛЕТАЛЬНОСТЬ ОТ ЧЕГО ЗАВИСИТ КОЛИЧЕСТВО СМЕРТЕЙ

4 Стеноз сонных артерий (>70%) с неврологической симптоматикой ТИА или малый инсульт Фибрилляции предсердий Диабет Гипертензия Малая физическая активность Курение Относительный риск ФАКТОРЫ РИСКА ИНСУЛЬТА ДЛЯ ОТДЕЛЬНОГО ПАЦИЕНТА Asplund, 2004

5 POPULATION-BASED PRIMARY PREVENTION OF STROKE Reduced blood pressure (lower body weight, less salt, fewer hiogh consumers of alcohol) Reduced smoking Increased leisure-time physical activity Increased intake of vegetables

6 Гипертензия Фибрилляции желудочков Диабет Низкая физ. активность Курение ТИА или мал. инсульты Стеноз сонных артерий (>70%) с неврологической симптоматикой Количество инсультов на 100,000 в год ФАКТОРЫ РИСКА ИНСУЛЬТА ДЛЯ НАСЕЛЕНИЯ В ЦЕЛОМ Asplund, 2004

7 ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТОВ European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management »Cerebrovascular Diseases 2003; 16: »Cerebrovascular Diseases 2004; 17(S2):

8 I. МОДИФИКАЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА Антигипертензивное лечение Терапия, снижающая уровень холестерола Курение Гормонозамещающая терапия

9 I. МОДИФИКАЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА Антигипертензивное лечение –После произошедшего инсульта или ТИА необходимо снижать АД вне зависимости от его значений. –Рекомендуются (в зависимости от переносимости): »диуретики и/или »ингибиторы АПФ

10 I. МОДИФИКАЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА Терапия, снижающая уровень холестерола –Статины (симвастатин) показаны всем пациентам, перенесшим ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку »Четко установлена связь между уровнем холестерола в сыворотке крови и ишемической болезнью сердца. »Данных по связи с ишемическими инсультами недостаточно

11 5,5 6 6,5 Женщины Мужчины ммоль/л СНИЖЕНИЕ УРОВНЕЙ ХОЛЕСТЕРОЛА В ШВЕЦИИ данные Northern Sweden MONICA Project (25-74 года) Не включая пациентов, получающих статины

12 СКОЛЬКО СТОИТ ТАКОЕ СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ ХОЛЕСТЕРОЛА БЕЗ СТАТИНОВ? Пересчет: Снижение в среднем на 10% - аналогично эффекту 10 мг симвастатина Целевая группа: лет: 5.4 млн шведов Ежегодно для такого снижения холестерола потребовалось бы статинов на 1.7 млрд. Asplund, 2004

13 I. МОДИФИКАЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА Курение –Все курильщики, особенно перенесшие инсульт, ДОЛЖНЫ прекратить курить

14 I. МОДИФИКАЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА Гормонозамещающая терапия –У женщин после менопаузы нет показаний для назначения гормонозамещающей терапии для вторичной профилактики инсультов

15 II. АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ И АНТИКОАГУЛЯНТЫ Антитромботики и антикоагулянты доказанно снижают риск повторных инсультов

16 II. АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ И АНТИКОАГУЛЯНТЫ Антитромботики –Аспирин (от 50 до 325мг) –Сочетание аспирина (50мг) с дипиридамолом-ретард (200мг х 2 раза в сутки) – средства первого выбора –Клопидогрель несколько более эффективен чем аспирин (может быть прописан как средство первого выбора при непереносимости аспирина и дипиридамолау пациентов группы высокого риска)

17 II. АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ И АНТИКОАГУЛЯНТЫ Антикоагулянты per os –Показаны пациентам после ишемического (кардиоэмболического) инсульта с фибрилляциями предсердий (МНО ). –Не показаны при коморбидных состояниях: »Эпилепсия »Обмороки »Тяжелая деменция »Кровотечения ЖКТ

18 Затраты 'Выгода'' Всего на пациента 0.3% 1.3% 2.0% Риск кровоизлияния (в год) ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОФИЛАКТИКИ У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЯМИ ПРЕДСЕРДИЙ Экстраполяция Asplund по данным Gustafsson & al. Stroke 1992

19 Антикоаг. при фибр. пр. Снижение АД: диур. Аспирин Снижение АД инг.АПФ Аспирин+курантил Клопидогрель КЭА на 1 предупрежденный инсульт ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТОВ: НА ОДИН ПРЕДОТВРАЩЕННЫЙ ИНСУЛЬТ Hankey & Warlow: Lancet 1999;354:1457

20 Антигипертензивная терапия Антикоаг. при фибр. предс. Статины Антитромболитики Кол-во предотвращенных событий на 100,000 леченных Stroke ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТОВ И ДРУГИХ КАРДИЦЕРЕБРАЛЬНЫХ КАТАСТРОФ ? All cardiovasc events All cardiovasc events Asplund, 2004

21 Asplund (Risk Stroke) ПАЦИЕНТЫ, ПЕРЕНЕСШИЕ ИНСУЛЬТ, И ВЫПИСАННЫЕ С НАЗНАЧЕНИЕМ АНТИКОАГУЛЯНТОВ %

22 III. ХИРУРГИЧЕСКОЕ И ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Каротидная эндатерэктомия проводится –ТОЛЬКО пациентам с неврологической симптоматикой –ТОЛЬКО в специализированных центрах сосудистой хирургии, где риск периоперативных осложнений менее 6%

23 III. ХИРУРГИЧЕСКОЕ И ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КЭА проводится –Пациентам со стенозами более 70% –Пациентам, состояние которых нельзя назвать тяжелым –Пациентам в течение 180 дней после инсульта

24 КАК УМЕНЬШИТЬ ЧИСЛО ИНСУЛЬТОВ НА 1/3 – УРОК Бросить курить Если бросят курить 50% Asplund, 2004

25 Двигаться Если 50% ведущих малоподвиж- ный образ жизни будут заниматься физическими упражнениями КАК УМЕНЬШИТЬ ЧИСЛО ИНСУЛЬТОВ НА 1/3 – УРОК 2 Asplund, 2004

26 Профилактика эмболизации (сердечной) Если 50% пациентов с фибрилляци- ями предсер- дий будут получать антикоагу- лянты КАК УМЕНЬШИТЬ ЧИСЛО ИНСУЛЬТОВ НА 1/3 – УРОК 3 Asplund, 2004

27 Если 50% пациентов с АГ будут диагности- ровоаны и будут получать адекватную терапию Своевременная диагностика и лечение гипертензии КАК УМЕНЬШИТЬ ЧИСЛО ИНСУЛЬТОВ НА 1/3 – УРОК 4 Asplund, 2004

28 Статины (HPS) Инг. АПФ/диур. (PROGRESS) NNT/год на 1 предотвращенный инсульт ПОСЛЕДНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ Asplund, 2004

29 ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПЕРВИЧНОЙ И ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ Меньше инсультов Больше инсультов Снижение затрат Увеличение затрат Антигиперт. у пожилых Аспирин Прекр.курение КЭА Антигиперт. у ср. возр. Asplund: Cerebrovasc Dis 1991 Антикоаг. при фибр.предс.

30 Наши цели Уменьшение количества инсультов (эффективная профилактика!!!) Улучшение выживания наших пациентов Улучшение качества их жизни после инсульта Уменьшение затрат на неэффективные методы ведения пациентов с инсультами

31 Смотри назад с благодарностью, вперед – смело, по сторонам с любовью, наверх с верой Asplund ЗАКЛЮЧЕНИЕ