Рентгенэндоваскулярное лечение больных со стенотическими поражениями двух и более брахиоцефальных артерий. Краевая клиническая больница 1 им. проф. С.В. Очаповского г. Краснодар Усачев А.А.,Волколуп О.СТупикин Р.С.,Лясковский К.О., Бухтояров А.Ю., Федорченко. А.Н. Усачев А.А., Волколуп О.С., Тупикин Р.С., Лясковский К.О., Бухтояров А.Ю., Федорченко. А.Н.

Краевая клиническая больница 1 им. проф. С.В. Очаповского г. Краснодар За период с 2006 по август 2009 года За период с 2006 по август 2009 года Прооперировано 537 пациентов с поражением брахиоцефальных артерий, которым было выполнено 605 вмешательств, Прооперировано 537 пациентов с поражением брахиоцефальных артерий, которым было выполнено 605 вмешательств, 64 (12%) пациентам были выполнены эндоваскулярные вмешательства со стентированием двух и более брахиоцефальных артерий, 64 (12%) пациентам были выполнены эндоваскулярные вмешательства со стентированием двух и более брахиоцефальных артерий,

Краевая клиническая больница 1 им. проф. С.В. Очаповского г. Краснодар Рентгенхирургическое отделение Отделение нейрохирургии Отделение неврологии Отделение сосудистой хирургии Отделение кардиологии

Диагностический минимум Оценка состояния головного мозга Оценка степени выраженности морфологических изменений: - КТ головного мозга с внутривенным усилением Оценка состояния сосудистой системы головного мозга Оценка степени выраженности морфологических изменений: - Триплексное сканирование артерий шеи - Церебральная ангиография Оценка функционального состояния: - Транскраниальная допплерография

Степень сужения сонной артерии % стеноза = (1 – d/D) х 100 d - диаметр просвета в зоне максимального сужения D – референтный диаметр артерии калибр внутренней сонной артерии выше уровня луковицы ВСА (NASCET);

Показания к каротидной ангиопластике Симптомный стеноз ВСА >60% Симптомный стеноз ВСА >60% Асимптомный стеноз ВСА >60% у больных, которым предстоит операция с применением ИК (АКШ, протезирование клапанов сердца) Асимптомный стеноз ВСА >60% у больных, которым предстоит операция с применением ИК (АКШ, протезирование клапанов сердца) Асимптомный стеноз ВСА >70% Асимптомный стеноз ВСА >70%

Факторы риска - Выраженная концентрическая кальцификация бляшки - Субокклюзия ВСА - Выраженная деформация проксимального сегмента сонной артерии

Стеноз правой ПА и двухстороннее поражение ВСА Деформация ВСА

Стеноз правой ПА и двухстороннее поражение ВСА Саморасширяемый стент 7.0х40 мм Саморасширяемыйстент7.0х50 мм Саморасширяемый стент 7.0х50 мм Баллонрасширяемыйстент 3.5х15 Баллонрасширяемый стент 3.5х15

Субокклюзия ВСА Ангиопластика л. ВСА и л. ОСА саморасширяемый стент 7.0х40 мм саморасширяемый стент 7.0х50 мм устройство проксимальной защиты МОМА

Двухстороннее стентирование ВСА Выполнялось поэтапно Выполнялось поэтапно Стентирование второй ВСА выполнялось через 2-3 суток Стентирование второй ВСА выполнялось через 2-3 суток Наличие резидуального стеноза не более 40% Наличие резидуального стеноза не более 40%

Двухстороннее стентирование ВСА

Саморасширяемые стенты 7.0х30 мм Баллонрасширяемый стент 4.0х12 мм Двухстороннее стентирование ВСА

Двухстороннее поражение каротидных артерий

Саморасширяемый стент 10.0х40 мм Саморасширяемый стент х30 мм Саморасширяемый стент 8.0х50 мм Двухстороннее стентирование каротидных артерий

Показания к ангиопластике ПА и ПкА Steal-синдром с клиникой ишемии в ВББ и / или верхней конечности Steal-синдром с клиникой ишемии в ВББ и / или верхней конечности Стеноз более 60% в S1 сегменте ПкА, клинически проявляющийся дисциркуляцией в ВББ. Стеноз более 60% в S1 сегменте ПкА, клинически проявляющийся дисциркуляцией в ВББ. сочетанном поражении сонных артерий Асимптомные стенозы (75% и более) S1 сегмента ПкА при сочетанном поражении сонных артерий Асимптомные поражения (>60% ее диаметра) S1 сегмента ПкА у пациентов, которым показано создание маммаро-коронарного анастомоза Асимптомные поражения (>60% ее диаметра) S1 сегмента ПкА у пациентов, которым показано создание маммаро-коронарного анастомоза Симптомные стенозы ПА более 70% Симптомные стенозы ПА более 70%

Двухстороннее стентирование позвоночных артерий

Баллонрасширяемый стент 4.5х28 мм Баллонрасширяемый стент 4.0х12 мм

Окклюзия БЦС, гемодинамически значимый стеноз левой ПкА

Steal-синдром

Стентирование левой ПкА, реканализация БЦС

Реканализация БЦС, стентирование левой ПкА Саморасширяемый стент 9.0х50 мм Саморасширяемый стент 10.0х60 мм

Трёхсосудистое поражение БЦА

Саморасширяемые стенты 7.0х40 мм Саморасширяемый стент 10.0х30 мм Трёхсосудистое поражение БЦА

Осложнения

Дистальная эмболия

Саморасширяемый стент 10.0х30 мм Саморасширяемый стент х40 мм Саморасширяемый стент 9.0х40 мм Дистальная эмболия

Эмболия в М-1 сегмент СМА Дистальная эмболия

Интраоперационный тромбоз обеих ВСА Стенозы ВСА

Саморасширяемый стент 7.0х40 мм Саморасширяемый стент 7.0х50 мм Интраоперационный тромбоз обеих ВСА

Тромбоз стентов Контрольная ангиография через 7 дней

Интракраниальный отдел ВСА

Итраоперационные и ранние послеоперационные осложнения: 1 (1,6%) пациент - стойкий гипотензивный синдром с брадикардией 1 (1,6%) пациент - стойкий гипотензивный синдром с брадикардией 1 (1,6%) пациент - ПНМК 1 (1,6%) пациент - ПНМК 1 (1,6%) пациент - острейший тромбоз 1 (1,6%) пациент - острейший тромбоз стентов стентов 1 (1,6%) пациент– дистальная эмболия 1 (1,6%) пациент– дистальная эмболия

Итраоперационные и ранние послеоперационные осложнения: Стойкий неврологический дефицит – 1 пациент (1.6%) (ишемический инсульт в бассейне перфорирующих артерий левой внутренней сонной артерии) Стойкий неврологический дефицит – 1 пациент (1.6%) (ишемический инсульт в бассейне перфорирующих артерий левой внутренней сонной артерии) Летальность - 0%. Летальность - 0%.

Выводы: Рентгенэндоваскулярное лечение больных с мультифокальным поражением БЦА: - эффективно, малотравматично (!!!) - эффективно, малотравматично (!!!) - является методом выбора при определении хирургической тактики - снижает риск развития НМК у больных, которым предстоит операция с применением ИК (АКШ, протезирование клапанов сердца)

Выводы: двухстороннее стентирование сонных артерий необходимо проводить поэтапно двухстороннее стентирование сонных артерий необходимо проводить поэтапно применение устройств защиты от дистальной эмболии при стентировании сонных артерий снижает риск развития тромбоза мозговых артерий применение устройств защиты от дистальной эмболии при стентировании сонных артерий снижает риск развития тромбоза мозговых артерий