МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВОХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТАШЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Мирходжаев Икром Исломович ПОКАЗАНИЯ И ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СИМУЛЬТАННЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ Научный руководитель, профессор Касымов Ш.З.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Частота сочетанных хирургисеских заболеваний колеблется от 2,8 до 63% наблюдений. При использовании диагностических возможностей лапароскопии достаточно часто выявляется патология двух и более органов брюшной полости и малого таза, требующая хирургисеской коррекции. В таких клинических наблюдениях возникает необходимость выполнения нескольких одномоментных, или так называемых симультанных операций (СО), которые позволяют избавить пациентов от повторных вмешательств, уменьшая сроки нетрудоспособности и количество возможных послеоперационных осложнений. В то же время, СО, по ряду известных причин, выполняются у 1,5 - 6 % пациентов. (Емельянов С.И. и соавт., 2006; Cuschieri A. et. all, 2008)

Новые технологии Несомненные преимущества эндохирургии: радикальность вмешательства малая травматичность слабовыраженный болевой синдром быстрое восстановление трудоспособности хороший косметический эффект. Галлингер Ю.И., 1992; Dubois F. 1990; Perissat Y

Недостатки эндохирургии 1. Необходимость использования сложной, дорого- стоящей аппаратуры. 2. Трудности в координации движений по управлению инструментами при визуальном контроле по монитору. 3. Отсутствие возможности мануального обследования органов брюшной полости и зоны оперативного вмешательства.

Mногие вопросы, связанные с симультанными лапароскопическими операциями, до сих пор мало изучены: недостаточно отработана тактика, показания, противопоказания, способы оперативного вмешательства под контролем лапароскопа; особенности интра- и послеоперационного ведения больных; меры профилактики возможных осложнений на различных этапах операции и в послеоперационном периоде.

Цель работы Изучить показания и технические особенности симультанных операций при лапароскопической холецистэктомии

Задачи исследования: Проанализировать вероятность расширения показаний к симультанным лапароскопическим операциям, выполняемых на органах брюшной полости путем усовершенствования технических приемов операции. Оценить влияние карбоксиперитонеума на состояние свертывающей системы крови в процессе сочетанных лапароскопических операций. Изучить возможные причины и разработать меры профилактики негативных факторов при симультанных лапароскопических холецистэктомиях.

Распределение больных по возрасту и полу Лапароскопическиесимультанные операции - 47 Возраст – лет

Структура сочетанных заболеваний органов брюшной полости Заболевания органов брюшной полости Количество больных 1Грыжи передней брюшной стенки Кисты печени (паразитарные и непаразитарные) 30 3Спаечная послеоперационная болезнь 7 `

Методы обследования больных Общеклинические и биохимические анализы крови, мочи коагулограмма Рентген исследование органов грудной клетки и брюшной полости ЭГДФС, ЭКГ, спирометрия УЗИ Компьютерная томография Диагностическая лапароскопия

Название исследования ИБС, гиперт бань Сахарн. Диабет Хронич. забол-я бронхо-легоч. системы Ожирение Гемат. патологии Гинекол. забоя Эндокринорло гис. з-ния Сосудистые з- ния Патол. гепато биллиард ни системы Нару-е с вертваю сист крови Патол. ЖКТ (гастриты, колиты) Общий анализ крови Общ. анализ мочи KpoBb:BH4,HBS HCV, RW Группа крови, Rh Биохимия и сахар крови С-реактивный белок, интерлейкин Газов. состав крови Кисл.осн-ное с\крови Коагулограмма Рентг.грудной клетки ЭКГ ФВД ++ УЗИ ЭГДФС +

Классификация симультанных лапароскопических операций : 1. По времени : а.) плановая (ЛХЭ + герниопластика) ; б.) экстренная ( дренирование сальниковой сумки и желчного пузыря при остром панкреатите, сальпингэктомия и резекция кисты яичника при сочетании внематочной беременности и доброкач.кисте яичника). 2. По показаниям: а.) абсолютные (острый холецистит + некроз жировой подвески сигмовидной кишки); б.) относительные (ЛХЭ + аппендэктомия). З. По цели :а.) радикальная ( ЛХЭ + удаление солитарной кисты печени, ЛХЭ + тотальная гистерэктомия с придатками с обеих сторон); б.) паллиативные (адгезиолизис + УДД) ;, в.) лечебно-диагностические (ЛХЭ+биопсия печени); г.) профилактические(мед.стерилизация+герниопластика) 4. По способам выполнения : а.) лапароскопическая (ЛХЭ+конс.миомэктомия); б.) лапароскопическая в сочетании с традиционной (ЛХЭ+лапаротомия.Суправагин.ампутация матки ); в.) ассистентная лапароскопическая в сочетании с традиционной (герниопластика при больших скользящих грыжах в сочетании с аднексэктомией ). 1. По времени : а.) плановая (ЛХЭ + герниопластика) ; б.) экстренная ( дренирование сальниковой сумки и желчного пузыря при остром панкреатите, сальпингэктомия и резекция кисты яичника при сочетании внематочной беременности и доброкач.кисте яичника). 2. По показаниям: а.) абсолютные (острый холецистит + некроз жировой подвески сигмовидной кишки); б.) относительные (ЛХЭ + аппендэктомия). З. По цели :а.) радикальная ( ЛХЭ + удаление солитарной кисты печени, ЛХЭ + тотальная гистерэктомия с придатками с обеих сторон); б.) паллиативные (адгезиолизис + УДД) ;, в.) лечебно-диагностические (ЛХЭ+биопсия печени); г.) профилактические(мед.стерилизация+герниопластика) 4. По способам выполнения : а.) лапароскопическая (ЛХЭ+конс.миомэктомия); б.) лапароскопическая в сочетании с традиционной (ЛХЭ+лапаротомия.Суправагин.ампутация матки ); в.) ассистентная лапароскопическая в сочетании с традиционной (герниопластика при больших скользящих грыжах в сочетании с аднексэктомией ).

- функциональность - надежность - современный дизайн - эргономичность

ОПТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

эндовидеокамера

ИНСУФФЛЯТОР

СИСТЕМА АСПИРАЦИИ-ИРРИГАЦИИ Практически при всех лапароскопических процедурах, как и при традиционных хирургисеских операциях, необходимы аспирация и ирригация в зоне операционного поля. Инструменты имеют общий канал для подачи промывной жидкости и отсоса. Аквапуратор - прибор с мощными и регулируемыми подачей и вакуумным отсасыванием стерильной жидкости. Управление аппаратом осуществляют ножной педалью без фиксации. Нужные параметры мощности устанавливают индивидуально в зависимости от вида операции и потребности хирурга. Прибор снабжён накопительной ёмкостью (не менее 2 л) и устройством, автоматически выключающим его при переполнении ёмкости.

В монополярном режиме работы электрохирургисеского аппарата электрическая энергия проходит от электрода хирурга через тело больного к электроду пациента. Последний представляет собой пластину, выполненную из электропроводящей резины или металла. Биполярный режим работы предусматривает наличие специальных биполярных инструментов. В этом случае радиочастотная электрическая энергия выделяется между двумя браншами-электродами инструмента. Это позволяет воздействовать на ткани локально, безопасно и с меньшими энергетическими затратами ( Вт).

К этой группе относят троакары, торакопорты, расширители ран и переходники, гильзы мониторинга, инструменты для наложения пневмоперитонеума (игла Вереша).

ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ МАНИПУЛЯЦИЙ.

Показание к симультанным операциям при ЛХЭ Наличии у пациента сочетанной хирургисеской патологии и объем предполагаемой СО, учитывая: 1. степень риска осложнений с учетом фактора времени (плановые, экстренные), 2. общесоматического состояния пациентов 3. согласие пациента на вмешательство.

Противопоказания I. Местные: выраженная рубцово-спаечная болезнь (III-IV ст); воспаление передней брюшной стенки; наличие металлических протезов в теле пациента; ущемленная и скользящие грыжи, грыжа с водянкой оболочек яичка; II. Обшие: сердечно-сосудистая, легочная и печеночно-почечная недостаточность в стадии обострения или декомпенсации; непереносимость эндотрахеального наркоза; поздние сроки беременности ( более 3-4 мес); некорригируемый сахарный диабет, коагулопатия, посттромбофлебитическая болезнь с опасностью тромбоэмболии; цирроз печени, портальная гипертензия, асцит;

Виды симультанных операций при ЛХЭ Виды оперативного вмешательства Кол-во Эндопротезирование пропиленовой сеткой при грыжах передней брюшной стенки Кистэктомия, оментопломбировка остаточной полости сальником Фенестрация кист Адгезиолизис Длительность операции 60±90 мин

Особенности "простой" ЛХЭ а.)при мобилизации брюшины электро-хирургисескими инструментами по латеральному и медиальному краю треугольника Кало необходимо придерживаться расстояния не менее см от контуров "трубчатых" образований; б.) в процессе выделения трубчатых образований диссектором раздвижение браншей диссектора должно быть параллельно ходу основных элементов пузырного протока или артерий, что поможет предупредить повреждение протока или сосуда; в.) в процессе выделения брюшины по передней поверхности треугольника Кало в большинстве случаев определяется лимфатический узел различного диаметра и расположения. Чаще они связаны или располагаются ближе к пузырной артерии и мешают выделению пузырной артерии или идентификации трубчатых образований в зоне треугольника. Поэтому первоочерёдно с максимальной осторожностью необходима мобилизация лимфатического узла Моськани до его полного удаления или перемещения из зоны треугольника Кало с помощью диссектора. Это позволяет предупредить случайное кровотечение из артерии пузырного протока;

г.) пузырный проток, по возможности, следует пересекать непосредственно у стенки желчного пузыря после выделения и лигирования пузырной артерии. При этом,на оставшиеся части культи пузырного протока и артерии мы, как правило, накладываем 2 клипсы, на уходящей один Еще раз путем легкой тракции за пузырный проток осматривается зона от желчного пузыря до холедоха включительно: расположение холедоха, его диаметр, длина пузырного протока, образование "конуса" между общим желчным и пузырным протоком; только после этого приступают к пересечению пузырного протока; д)пересечение "трубчатых"образований между клипсами, во избежание послеоперационных осложнений, лучше производить механическими ножницами е.) в связи с возможным аномальным расположением печеночно-пузырных артерий, последние подлежат пересечению только после полной дифференциации сосуда между паренхимой печени и стенкой желчного пузыря.

Особенности «сложной" ЛХЭ а.) после пункции и санации желчного пузыря на дно и область шейки накладываются глубокие П-образные шелковые узлы- держалки, так как утолщенные и уплотненные стенки трудно удерживать эндоскопическими зажимами, а также для предупреждения случайных ранений диафрагмы, печени и прилежащих полых органов; б.) В некотрых случаях выделение желчного пузыря из ложа проводилась от " дна". Широкий пузырный проток перевязывался с помощью петли Редера или «лестничным клипированием. При сморщенном желчном пузыре, наличии выраженного спаечного процесса в верхнем этаже брюшной полости, вследствие ранее перенесенных операций, также при наличии кист печени мобилизация стенки желчного пузыря проводилась только после дифференциации элементов пузырного протока и холедоха. При разделении спаек придерживались как можно ближе к стенке желчного пузыря или париетальной брюшине. В ряде случаев разделение спаек производили путем гидравлической препаровки с иссечением части брюшины и желчного пузыря.

Варианты и схемы доступов при сочетании ЛХЭ и другой хирургисеской патологии. х х х х

Средняя продолжительность 2-го (основного) этапа СЛО при различных сочетанных патологиях органов брюшной полости в исследуемых группах (в мин.) Продолжи. этапов операции, мин Суммарное время 2-го этапа СЛО, мин Название операцииСЛО-1СЛО-2 ЛХЭ+герниопласти ка (вентральная грыжа). 53,2+12,127,2+9,1 80,4+21,2 ЛХЭ+иссечение кист печени (одиночные или множественные). 50,2+17,130,8+11,1 80,9+28,2

Степень риска Низкая УмереннаяВысокая Способ профилакти ки 1. Эластическая компрессия нижних конечностей в до - и послеоперационный периоды. 2. Применение препаратов антиагрегантного действия перед и после операции – 3. Ранняя активизация больных То же,что 1 -Зп.п. Использование декстранов – инфузии НМГ - клексан 20 мг.в сут.п/к То же,что 1 -Зп.п. НМГ- клексан 40 мг.в сут.п/к или фраксипарин в сут. п/к. Методы ускорения венозного кровотока.

Характер осложнений на этапах СЛО и в послеоперационном периоде. Название осложнеий Во время операцииВ послеопер. периоде 1-й этап CЛО2-йэтап СЛО Эмфизема подкожная 3 Эмфизема сальника 2 Перфорация стенки желчного пузыря при мобилизации 4 Кровотечение из сосудов ложа желчнл пузыря. 3 Гематома раны в параумбиликальн. области 1 Гипертонический криз 12 Нарушение кровоснабжен. миокарда 1 Нарушение проводимости и ритма сердца 1 Приступ бронхиальной астмы Тромбофлебит вен голени 1 Гнойно-воспалительные осложне- ния: передней брюшной стенки 2 Всего:12 (25.53%)3(6.38%)6 (10%)

Название показателей 1 группа (16 чел) С02 2 группа (31 чел) С02 и воздух После операции АД сист., Мм.рт.ст АДдиаст., мм.рт.ст СДАД, мм.рт.ст ЧСС,уд/мин Sat02(Hb02), % РН арт.крови Р02 арт.крови мм.рт.ст РС02 арт.кров мм.рт.ст НСОЗ ВЕ-АВЕ B-SBC ,9+0,64

ВЫВОДЫ 1. Тактика поэтапного выполнения симультанных лапароскопических вмешательств с усовершенствованными техническими приемами операции и применение наиболее рациональных и безопасных точек оперативного доступа позволяют снизить лапароскопические осложнения на первом этапе СЛО до 4.27 %, на 2-м - до 10.2 %, в послеоперационном периоде - до 8.5%. 2. Использование сочетание СО2 и воздуха во время лапароскопических операций привело к улучшению показателей гемодинамики и дыхания. 3. Своевременная оценка степени риска тромбоэмболических осложнений, связанных с лапароскопическими операциями, проведение комплекса мер профилактики гиперкоагуляции снижает количество данных осложнений с 10 % до 0.8%.

Публикации По теме диссертационной работы опубликованы 6 научных работ: 2 журнальные статьи 4 тезисов в сборниках конференции проведенных в Республике Узбекистан и стран СНГ.