Закарян Н. В. Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва Современное состояние эндоваскулярной хирургии (интервенционной. - презентация

1 Закарян Н. В. Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва Современное состояние эндоваскулярной хирургии (интервенционной кардиологии) ишемической болезни сердца

2 В 1977 A. Gruentzig впервые в клинической практике выполнил успешную баллонную ангиопластику коронарной артерии Кухня, где A. Gruentzig сконструировал свой баллон Первый коронарный баллон Эндоваскулярная хирургия ишемической болезни сердца

3 ОГРАНИЧЕНИЯ БАЛЛОННОЙ ПЛАСТИКИ Первая баллонная ангиопластика Проблема: Острая окклюзия: 5-10% Рестеноз: 40-50%

4 ЭРА КОРОНАРНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ Первое стентирование коронарной артерии выполнили в 1986 году Ulrich Sigwart в Лозанне (Швейцария) Ulrich Sigwart в Лозанне (Швейцария) и Jacques Puel в Тулузе (Франция). Ulrich Sigwart В 1994 году FDA дала разрешение для применения стентов Palmaz-Schatz TM Gianturco-Roubin TM для лечения острой или угрожающей окклюзии коронарной артерии после баллонной ангиопластики и первичных дискретных стенозов нативных коронарных артерий Julio Palmaz Cesare Gianturco

5 Ин-стент рестеноз является наиболее серьезным негативным явлением, ежедневно встречающимся в практике интервенционной кардиологии. Ангиографически прекрасно имплантированный стент в течение нескольких недель или месяцев подвергается воздействию чрезмерно выраженного процесса заживления не атеросклеротического генеза, что приводит к обструкции просвета сосуда и возврату ишемии. Ин-стент рестеноз – непредумышленное ятрогенное заболевание, которое поразило более пациентов в 2001 году во всем мире. Исходя из его распространенности, это заболевание, отсутствующее еще 15 лет назад, в настоящее время имеет распространенность, сходную с серьезной пандемией. С учетом неинфекционной природы, реакция общественности на это заболевание не так ярка, однако в плане общественного здравоохранения рестеноз является крайне серьезной проблемой. Ин-стент рестеноз сегодня является наиболее распространенным фактором, ограничивающим дальнейшее развитие интервенционной кардиологии. J.G. MURPHY Mayo Clinic and Mayo Foundation, Rochester, Minnesota, U.S.A. Ин-стент рестеноз – непредумышленное ятрогенное заболевание, которое поразило более пациентов в 2001 году во всем мире. Исходя из его распространенности, это заболевание, отсутствующее еще 15 лет назад, в настоящее время имеет распространенность, сходную с серьезной пандемией. С учетом неинфекционной природы, реакция общественности на это заболевание не так ярка, однако в плане общественного здравоохранения рестеноз является крайне серьезной проблемой. Ин-стент рестеноз сегодня является наиболее распространенным фактором, ограничивающим дальнейшее развитие интервенционной кардиологии. J.G. MURPHY Mayo Clinic and Mayo Foundation, Rochester, Minnesota, U.S.A.

6 Процесс рестенозирования Просвет Интима Сосудистая стенка Сокращениеартериальнойстенки Непосредственно после процедуры Стенты с лекарственным покрытием Эластическая мембрана Эластическийвозврат Сжатие эластической мембраны Негативноесосудистоеремоделирование Металлические стенты Утолщение интимального слоя Гиперплазиянеоинтимы

7 Для предотвращения избыточной неоинтимальной пролиферации, которая встречается после металлических стентов Для чего нужны стенты с лекарственным покрытием? РЕСТЕНОЗ 20-30%

8 Рестеноз был определен в качестве ахиллесовой пяты чрескожной реваскуляризации. … Сегодня отдаленный успех метода по прежнему ограничен ин-стент рестенозированием вследствие неоинтимальной пролиферации. Поиски путей эффективной профилактики ин-стент рестенозирования начались с самого начала применения стентирования. Механические устройства (ротаблатор, атерэктомия) привели лишь к небольшому прогрессу. Различные фармакологические препараты для предотвращения рестенозирования также оказались неэффективными, по- видимому, вследствие недостаточной концентрации, неадекватной кинетики и других причин. Локальное высвобождение лекарственного препарата с помощью полимерного покрытия стента является элегантным способом достижения эффективной локальной концентрации на весь срок необходимого периода времени. Сага антипролиферативных стентов началась! Применение сиролимуса является первой успешной попыткой предотвращения рестенозирования. Сага антипролиферативных стентов началась! Применение сиролимуса является первой успешной попыткой предотвращения рестенозирования. R. BEYAR A. ROGUIN The Division of Invasive Cardiology, Rambam Medical Center, Haifa, Israel The Bruce Rappaport Faculty of Medicine, Technion, Israel Institute of Technology, Haifa, Israel Локальное высвобождение лекарственного препарата с помощью полимерного покрытия стента является элегантным способом достижения эффективной локальной концентрации на весь срок необходимого периода времени. Сага антипролиферативных стентов началась! Применение сиролимуса является первой успешной попыткой предотвращения рестенозирования. Сага антипролиферативных стентов началась! Применение сиролимуса является первой успешной попыткой предотвращения рестенозирования. R. BEYAR A. ROGUIN The Division of Invasive Cardiology, Rambam Medical Center, Haifa, Israel The Bruce Rappaport Faculty of Medicine, Technion, Israel Institute of Technology, Haifa, Israel

9 СЕЛЕКТИВНАЯ КОРОНАРОГРАФИЯ СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ В гг. в мире в среднем ежегодно выполнялось – коронарографических исследований. Показатель частоты выполнения селективной коронарографии в расчете на населения в индустриально развитых странах составляет – процедур в год. В Российской Федерации этот показатель составил 488 процедур в год на населения.

10 Количество больных, подвергнутых коронарографии в РФ годы n=63 n=52 n=45 n=40 n=37 n – количество центров РФ n=95 n= (35.2%) Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Рентгеноэндоваскулярная хирургия заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации, 2006

11 Количество ангиопластики стентирований коронарных артерий в РФ годы 59,6% 77,5% 69,3% 81,1% n=58 n=46n=38n=35 n – количество центров 84,3% n=89 88,4% n= (40.1%) Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Рентгеноэндоваскулярная хирургия заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации, 2006

12 Процедуры селективной коронарографии и реваскуляризации миокарда в Российской Федерации (в расчете на 1 млн. населения) АКШ Ангиопластика Коронаро- графии 105,3108,5139,0170,6202,8261,5299,6372,2 488 Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., Сердечно-сосудистая хирургия

13 РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ «НЕПОКРЫТЫХ» СТЕНТОВ И СТЕНТОВ С АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫМ ПОКРЫТИЕМ CYPHER У БОЛЬНЫХ «СТАБИЛЬНОЙ» ИБС ПРИ ОДНОСОСУДИСТОМ ПОРАЖЕНИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ «НЕПОКРЫТЫХ» СТЕНТОВ И СТЕНТОВ С АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫМ ПОКРЫТИЕМ CYPHER У БОЛЬНЫХ «СТАБИЛЬНОЙ» ИБС ПРИ ОДНОСОСУДИСТОМ ПОРАЖЕНИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

14 SIRIUS Многоцентровое, двойное слепое, рандомизированное исследование (53 центра). Критерии включения: одно сосудистое поражение, протяженность стенозов мм. одно сосудистое поражение, протяженность стенозов мм. Имплантация стентов Cypher – 533 пациента. Имплантация стентов Cypher – 533 пациента. Имплантация стентов BX Velocity -525 пациентов. Имплантация стентов BX Velocity -525 пациентов. ЧАСТОТА ОСЛОЖНЕНИЙ К 9 МЕСЯЦАМ НАБЛЮДЕНИЯ 7,1% 18,9% 4,1% 16,6% 0,9% 0,6% 2,8% 3,2% Общая частота кардиальных осложнений ЛетальностьОИМ Частота повторных вмешательств Moses et al. N Engl J Med 2003; 349: ,3% 8,9%8,9%8,9%8,9% Частота рестенозирования in-segment CypherCypher BX Velocity

15 РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ «НЕПОКРЫТЫХ» СТЕНТОВ И СТЕНТОВ С АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫМ ПОКРЫТИЕМ CYPHER У БОЛЬНЫХ «СТАБИЛЬНОЙ» ИБС ПРИ МНОГОСОСУДИСТОМ ПОРАЖЕНИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ «НЕПОКРЫТЫХ» СТЕНТОВ И СТЕНТОВ С АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫМ ПОКРЫТИЕМ CYPHER У БОЛЬНЫХ «СТАБИЛЬНОЙ» ИБС ПРИ МНОГОСОСУДИСТОМ ПОРАЖЕНИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

16 Arterial revascularization therapy study – ARTS – I, II. ARTS-I: сравнение результатов АКШ (n=605) и стентирования с имплантацией «непокрытых» (Crown/Crossflex, J&J) стентов (n=600). ARTS-II: стентирование с имплантацией стентов Cypher (n=607). Частотакардиальныхосложнений ЛетальностьОИМ Повт.вмешательства Свободная от осложнений выживаемость 10,4% 26,5% 11,6% 2,5% 1,0% 2,7%3,8% 6,2% 4,8% 7,4% 21,0% 3,7% 89,5% 73,7% 88,5% Отдаленные (12 месяцев) результаты Serruys et al. J Am Coll Cardiol 2005;46: Serruys et al. EuroInterv 2005; 2:

17 ПАЦИЕНТ С ТРЕХСОСУДИСТЫМ ПОРАЖЕНИЕМ до до до после после после

18 EuroIntervention,2005;1: Patient 1 Patient 2

19 РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ «НЕПОКРЫТЫХ» СТЕНТОВ И СТЕНТОВ С АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫМ ПОКРЫТИЕМ CYPHER У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ «НЕПОКРЫТЫХ» СТЕНТОВ И СТЕНТОВ С АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫМ ПОКРЫТИЕМ CYPHER У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

20 Более чем в 95% случаях ОИМ возникает в связи с разрывом атеросклеротической бляшки и последующим тромбозом артерии или дистальной ее эмболии (нестабильная стенокардия) Бляшка Тромбоз Фиброзная ткань Липидное тело Фатальный тромб Разрыв бляшки

21 Ишемический дискомфорт Острый коронарный синдром C подъемом ST Без подъема ST мелкоочаговый ИМ Q-ИМ Нестабильная стенокардия Инфаркт миокарда

22 При подозрение на ОИМ необходимо незамедлительно приступать к экстренной медицинской помощи направленной на восстановление просвета инфаркт-зависимой артерии. На сегодняшний день - это неоспоримая аксиома

23 Рандомизированое исследование TYPHOON (сравнение результатов использования стентов Cypher и металлических стентов без покрытия в группе больных с ОИМ после первичного стентирования) n=700 Обычныe стенты Стенты «Cypher» n=350 Серьезные кардиальные осложнения (MACE) 14,65,9p<0.001 Повторная реваскуляризация сосуда (TVR) 13,4 5,6 р<0.001 Повторная реваскуляризация поражения (TLR) 12,63,7 р<0.001 Частота рестеноза 20,33,5 р<0.001 Отдаленные результаты через год Spaulding et al. ACC scientific session, 2006

24 Отдаленные результаты «непокрытые» стенты «Cypher» Количество больных 120 (92,3%) 70 (97,2%) Сроки наблюдения мес мес Выживаемость без кардиальных осложнений 59.8%86.5% Летальность 1.7%2.9% Возврат стенокардии 27.5%8.6% Повторный ИМ: 11.5%8.6% Повторное стентирование 16.7%2.9% Хирургическая реваскуляризация 1.7%- Подострый тромбоз стента (до 30 дн.) 3.3%1.4% Поздний тромбоз стента (через 11 и 15 мес.) -2.9% НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Всего 252 пациентам с ОИМ было имплантировано 488 стентов для устранения 406 стенозов в 302 артериях

25 Для избежания микрососудистых осложнений используют: Тромбэктомические системы (AngioJet, X-sizer) Устройства для дистальной защиты (фильтры и баллоны) Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb\IIIa

26

27

28 РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ «НЕПОКРЫТЫХ» СТЕНТОВ И СТЕНТОВ С АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫМ ПОКРЫТИЕМ CYPHER У БОЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЕМ ОСНОВНОГО СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ «НЕПОКРЫТЫХ» СТЕНТОВ И СТЕНТОВ С АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫМ ПОКРЫТИЕМ CYPHER У БОЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЕМ ОСНОВНОГО СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ

29 Непосредственные и отдаленные результаты стентирования у больных с поражением ствола ЛКА Авторn Успех Серьезные кардиальные осложнения Рестеноз Кosuga et al. (1999) 10794%10,223,9 Silvestri et al. (2000) %2,823% De Lezo et al. (2001) 77100%0%34% Huang Z. et al. (2003) 49100%0%16,8% Park S. et al. (2003) % 1,8% 28% Kosuga K. et al. Am J Cardiol. 1999; 83 (1): 32 – 37. Silvestri M. et al. J Am Coll Cagdiol. 2000; 35 (6): p – De Lezo J.S. et al. Am J Cardiol. 2001; 88: 308 – 310. Huang Z. et al. TCT Abstract. Park S.J. et al. Am J Cardiol. 2003; 91 (1): 12 – 16.

30 Непосредственные и отдаленные результаты применения стентов Cypher при поражении основного ствола ЛКА Непосредственные и отдаленные результаты применения стентов Cypher при поражении основного ствола ЛКА Автор Количество пациентов Успех ЛетальностьРестеноз Arampatzis C. (2004) 16100%0% 8,0% Park S. (2004) %0%4,5% Sang H. (2005) 5497,5%1,9%8,5% Park S. (2005) %0%7,0% Aramplatzis C.A. et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2004; 62: 292 – 296. Park S.J. et al. Am J Cardiol. 2004; 94 (suppl 6A): 1E. Sang H. et al. Cardiology 2005; 104: 181–185. Park S.J. et al. J Am Coll Cardiol. 2005; 1; 45 (3): 351 – 356.

31 Окклюзия ствола ЛКА ДО ПОСЛЕ

32 Пациент с бифуркационным стенозом «незащищенного» ствола и критическим сужением ПКА.

33 РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ «НЕПОКРЫТЫХ» СТЕНТОВ И СТЕНТОВ С АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫМ ПОКРЫТИЕМ CYPHER ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ТОТАЛЬНЫХ ОККЛЮЗИЯХ НАТИВНЫХ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ «НЕПОКРЫТЫХ» СТЕНТОВ И СТЕНТОВ С АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫМ ПОКРЫТИЕМ CYPHER ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ТОТАЛЬНЫХ ОККЛЮЗИЯХ НАТИВНЫХ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

34 ХРОНИЧЕСКИЕ ТОТАЛЬНЫЕ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ PRISON – II Критерии включения: тотальные окклюзии сроком более 3 месяцев, вызывающие ишемию; успешная реканализация. Включено 200 пациентов: имплантация стентов Cypher – 100 больных. имплантация стентов BX Velocity – 100 больных. имплантация стентов BX Velocity – 100 больных. Отдаленные (6 месяцев) результаты Частота кардиальных осложнений ОИМ Повторная реваскуля- ризация Тромбозстента Суммарная частота рестенозирования 4% 20% 2% 3% 4% 19% 2% 0% 11% 41% Suttorp et al. ACC scientific session 2006

35 Реканализация и стентирование ПМЖВ и ПКА ДО ДО ПОСЛЕПОСЛЕ

36 Ретроградная реканализация ПМЖВ

37 РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ «НЕПОКРЫТЫХ» СТЕНТОВ И СТЕНТОВ С АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫМ ПОКРЫТИЕМ CYPHER ПРИ БИФУРКАЦИОННЫХ СУЖЕНИЯХ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ «НЕПОКРЫТЫХ» СТЕНТОВ И СТЕНТОВ С АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫМ ПОКРЫТИЕМ CYPHER ПРИ БИФУРКАЦИОННЫХ СУЖЕНИЯХ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ

38 Результаты сравнительных исследований стентирования бифуркационных поражений Внутригоспи- тальные осложнения Серьезные кардиальные осложнения (период 6 мес.) Повторные вмешат-ва P Morice M.C. Непокрытые стенты -28,8%26%<0,001 Стенты с лекарственным покрытием -5,8%0%<0,001 Ge L., Colombo A Colombo A Непокрытые стенты 14%25%15%-60% <0,05 Стенты с лекарственным покрытием 0%3,6%0% <0,05 Assali A.R. Непокрытые стенты 10,3%-39%<0,005 Стенты с лекарственным покрытием 0%-0%<0,005 N Engl J Med Jun 6;346(23): Morice MC, Serruys PW N Engl J Med Jun 6;346(23): Ge L., Colombo A. et all. Am J Cardiol. 2004;94 Assali A.R. et all. Am J Cardiol. 2005;96

39 Выполнено 149 бифуркационных стентирований Выполнено 149 бифуркационных стентирований 133 больным. Непосредственные результаты Частота ангиографического успеха: Основная ветвь -100% Боковая ветвь – 70,2% Летальность – 0% НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Бифуркационные поражения Отдаленные результаты ( мес.) Рестеноз основного сосуда Рестеноз боковой ветви Стенты без лекарственного покрытия 36,3%54,5% Стенты с лекарственным покрытием 4,5%13,6%

40 Бифуркационные поражения

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51 Эндоваскулярное лечение больных с возвратом стенокардии после операции АКШ ЧАСТОТА АНГИОГРАФИЧЕСКОГО УСПЕХА – 94,3% КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ - 82,4% С 1996 по 2004 годы выполнено 172 эндоваскулярных вмешательств у 150 пациентов

52 Причины: Возврат стенокардии после коронарного шунтирования ежегодно возникает у 4-10% пациентов, через 10 лет у 40–63% К 10 годам частота окклюзии достигает - венозных шунтов % артериальных шунтов - 10% Cameron MG et al «CASS Registry» 1995 недостаточность шунтов сочетание причин прогрессирование атеросклероза неполная реваскуляризация В мире

53 Стентирование венозных и артериальных шунтов ДОДО ПОСЛЕПОСЛЕ

54 РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ «НЕПОКРЫТЫХ» СТЕНТОВ И СТЕНТОВ С АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫМ ПОКРЫТИЕМ CYPHER У БОЛЬНЫХ ИБС С СОПУТСТВУЮЩИМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ «НЕПОКРЫТЫХ» СТЕНТОВ И СТЕНТОВ С АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫМ ПОКРЫТИЕМ CYPHER У БОЛЬНЫХ ИБС С СОПУТСТВУЮЩИМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

55 DIABETES - первое многоцентровое рандомизированное исследование, оценивающее результаты применения стентов CYPHER у 160 больных сахарным диабетом в течение 9 месяцев наблюдения Показатель «Непокрытый» стент CYPHER Поздняя потеря диаметра- late loss (мм) 0.66 ± ± 0.4 Повторная реваскуляризация (in segment) 31.3%7.5% Рестеноз стента 31%4.9% Sabate M. et al. Circulation :

56 РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ «НЕПОКРЫТЫХ» СТЕНТОВ И СТЕНТОВ С АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫМ ПОКРЫТИЕМ CYPHER ПРИ ПОРАЖЕНИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ МАЛОГО ДИАМЕТРА (<2.5 мм.) РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ «НЕПОКРЫТЫХ» СТЕНТОВ И СТЕНТОВ С АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫМ ПОКРЫТИЕМ CYPHER ПРИ ПОРАЖЕНИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ МАЛОГО ДИАМЕТРА (<2.5 мм.)

57 БАЛЛОННАЯ АНГИОПЛАСТИКА И СТЕНТИРОВАНИЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ МАЛОГО ДИАМЕТРА ( 2.5 мм) Частота рестеноза после ТЛБАП артерий малого диаметра в отдаленном периоде достигала 45%, а после стентирования – 40% (стенты без покрытия)

58 СТЕНТИРОВАНИЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ МАЛОГО ДИАМЕТРА С ИМПЛАНТАЦИЕЙ СТЕНТОВ С АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫМ ПОКРЫТИЕМ Частота рестеноза в отдаленном периоде после стентирования артерий малого диаметра с помощью стентов с лекарственным покрытием не превышает 10-11% Cypher

59 РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ И СТЕНТОВ С АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫМ ПОКРЫТИЕМ CYPHER У БОЛЬНЫХ С РЕСТЕНОЗОМ РАНЕЕ ИМПЛАНТИРОВАННЫХ «НЕПОКРЫТЫХ» СТЕНТОВ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ И СТЕНТОВ С АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫМ ПОКРЫТИЕМ CYPHER У БОЛЬНЫХ С РЕСТЕНОЗОМ РАНЕЕ ИМПЛАНТИРОВАННЫХ «НЕПОКРЫТЫХ» СТЕНТОВ

60 В рандомизированом исследовании ISAR-DESIRE 300 больным с рестенозом стента без лекарственного покрытия выполняли либо баллонную ангиопластику, либо стентирование с помощью стентов CYPHER или TAXUS ISAR-DESIRECYPHERTAXUSTЛБАП Количество пациентов Рестеноз в отдаленном периоде (%) Kastrati et al. JAMA 2005; 293:

61 ЧАСТОТА РЕСТЕНОЗИРОВАНИЯ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ИМПЛАНТАЦИИ «НЕПОКРЫТЫХ» СТЕНТОВ И СТЕНТОВ CYPHER 6,4% 22,4% 4,5% 36,3% 5,6% 33,5 12,5% 32,7% ОДНО- СОСУДИСТОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПАЦИЕНТЫ С ОИМ ПОРАЖЕНИЕ СТВОЛА ЛКА БИФУРКАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ (РЕСТЕНОЗ ОСНОВНОЙ ВЕТВИ) 45,5% 10,0% АРТЕРИИ МАЛОГО ДИАМЕТРА Cypher Непокрытые стенты 34,6% 8,9% МНОГО- СОСУДИСТОЕ ПОРАЖЕНИЕ 41,7% 9,2% ХРОНИЧЕСКИЕ ОККЛЮЗИИ 30,0% 9,3% ПАЦИЕНТЫ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

62 ВНУТРИСОСУДИСТОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 1. ВСУЗИ оптимизирует процедуру стентирования, определяя точную морфологию поражения и истинные параметры коронарной артерии 2. При ВСУЗИ часто диагностируется неполное раскрытие стента, несмотря на хороший ангиографический результат, что может явиться причиной рестеноза и подострого тромбоза стента

63 ВСУЗИ фазовая (электронная) система ENDOSONICS

64 Липидная бляшка Кальцинированная бляшка

65 2.6 мм 2.5 мм S=5.7 мм мм 3.6 мм Рестеноз вследствие неполного раскрытия стента ПМЖВ После баллонного расширения стента S=10.8 мм 2

66 Какова цель коронарного вмешательства? Восстановить просвет коронарной артерии – ангиографический результат Улучшить состояние больного – клинический результат Конечный показатель исследования - Late Loss слабо влияющий на клиническое состояние пациента Конечный показатель исследования - Target Lesion Revascularization, TLR (повторное вмешательство на пораженном сегменте) напрямую отражающий клиническое состояние пациента

67 Часто используемые термины: TLR (target lesion revascularization) – повторное вмешательство на пораженном сегменте (%) TVR (target vessel revascularization) – повторное вмешательство на пораженном сосуде (%) TVF (target vessel failure) – повторное поражение стентированного сосуда (%) MACE (major adverse cardiac events) – большие кардиологические осложнения (смерть, инфаркт, экстренная реваскуляризация) (%) Late Loss – поздняя потеря просвета в ранее стентированном участке сосуда (мм)

68 Наиболее широко используемые стенты с лекарственным покрытием

69 допосле через 24 мес

70 допосле через 9 мес

71 Сравнительный анализ использования стентов Cypher и Taxus, данные 2005 года. Противоречивые данные!!!

72 Широко анализируемый показатель «Late Loss» имеет слабое клинического значения. Через 9 мес показания TLR полностью сглаживают различия в показаниях Late Loss !!!

73 Параметры оценки Баллы Наличие клинического конечного показателя (Clinical Primary Endpoint) исследования (TLR, TVR, TVF, MACE) Yes = 3 No = 0 Двойное слепое исследование (включая врачей) Yes = 1 No = 0 Временной интервал оценки конечного показателя должен быть 6 месяцев Yes = 1 No = 0 Многоцентровое исследование (минимум 3 центра) Yes = 1 No = 0 Контроль внешнего комитета по клиническим осложнениям / наличие независимой структуры по сохранению и оценки полученных данных Yes = 1 No = 0 Досягаемость конечного показателя исследования Yes = 1 No = 0 У 80 и более % пациентов достижения конечного показателя исследования Yes = 1 No = 0 Достижения ангиографического конечного показателя у 80% пациентов Или клинического конечного показателя у 95% больных Yes = 1 No = 0 Максимальное количество баллов по Зильберу:10 Шкала Зильбера (S. Silber) (шкала уровня доказательности исследования)

74 Рандомизированные исследования по сравнению DES (Cypher, Taxus) и BMS 2 иссл приостановлены В 2 иссл не было достигнуто конечного результата 13 иссл не имеют конечного клинического результата

75 Таким образом из массы исследований сравнивающих DES с BMS только в данных 5 исследованиях объективна оценена клиническая эффективность данных стентов

76

77 Сравнения отдаленных (9 мес) ангиографических и клинических данных трех наиболее распространенных стентов с лекарственным покрытие

78 Мета-анализ 16 рандомизированных клинических исследований: 8,695 пациентов (из них 5,562 анализировались по каждому конкретному пациенту) Средний период последующего наблюдения – от 9 до 37 месяцев Мета-анализ 16 рандомизированных клинических исследований: сравнение стентов CYPHER и Taxus Schömig et al., JACC 2007 Конечные точки : Первичные - эффективность: Тромбоз внутри стента Реваскуляризация целевого сосуда (TVR) Вторичные - безопасность: Смерть Инфаркт миокарда

79

80

81 ЧАСТОТА ПРИМЕНЕНИЯ СТЕНТОВ С ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПОКРЫТИЕМ (CYPHER и TAXUS)В США И ЕВРОПЕ ЧАСТОТА ПРИМЕНЕНИЯ СТЕНТОВ С ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПОКРЫТИЕМ (CYPHER и TAXUS) В США И ЕВРОПЕ 80-85% 45-50%

82 ЧАСТОТА ПРИМЕНЕНИЯ СТЕНТОВ С ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПОКРЫТИЕМ (CYPHER и TAXUS)В ЕВРОПЕ К НАЧАЛУ 2006 ГОДА ПО СТРАНАМ ЧАСТОТА ПРИМЕНЕНИЯ СТЕНТОВ С ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПОКРЫТИЕМ (CYPHER и TAXUS) В ЕВРОПЕ К НАЧАЛУ 2006 ГОДА ПО СТРАНАМ Россия – 51,6%

83 Количество использованных металлических стентов и стентов с лекарственным покрытием по округам Российской Федерации в 2006 году Центральныйокруг Приволжскийокруг Сибирскийокруг Дальневосточныйокруг Уральскийокруг Северо-западный округ Южныйокруг Стенты с лекарственным покрытием Общее количество стентов Всего имплантировано стента n обычных стентов = (50.5%) n с лекарственным покрытием = (49.5%)

84 К НАЧАЛУ 2005 ГОДА В МИРЕ БЫЛО ИМПЛАНТИРОВАНО СТЕНТОВ (CYPHER и TAXUS) ПАЦИЕНТАМ

85 С июня 2002 года в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 1710 пациентам было имплантировано 3684 стента: DES с лекарственным покрытием «Cypher» (92.1%) BMS металические стентов – 290 (7.9%) С июня 2002 года в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 1710 пациентам было имплантировано 3684 стента: DES с лекарственным покрытием «Cypher» (92.1%) BMS металические стентов – 290 (7.9%)

86 ЧАСТОТА ПОЗДНИХ ТРОМБОЗОВ ОДНО- СОСУДИСТОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПАЦИЕНТЫ С ОИМ ПОРАЖЕНИЕ СТВОЛА ЛКА БИФУРКАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ АРТЕРИИ МАЛОГО ДИАМЕТРА МНОГО- СОСУДИСТОЕ ПОРАЖЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИЕ ОККЛЮЗИИ ПАЦИЕНТЫ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 10,5%10,5% 21% 15,8% 15,8% 26,4%

87 ЧАСТОТА ПОЗДНИХ ТРОМБОЗОВ 21%21% 63,2% 10,5% 5,3%5,3% Количество больных

88 Частота возникновения ТРОМБОЗОВ Дни после стентирования

89 Данные мировых исследований Время после вмешательства (дни) Частота тромбозов стентов (%) Bern-Rotterdam Registry (n=8146) Поздние тромбозы стентов возникают равномерно, в постоянном процентном соотношении 0,6% в год в течение трех лет после имплантации стентов, и могут непредсказуемо возникать на любом временном отрезке, несмотря на проводимую антитромбоцитарную терапию. Частота ангиографически подтвержденного тромбоза в течение трех лет: « Сypher » - 2,7%, « Тaxus » - 3,6% Daemen J., еt al. Lancet

90 Park DW, ТСТ 2007 Данные мировых исследований Risk of Stent Thrombosis After Placement of Drug-Eluting Stent Compared With Bare-Metal Stent (n=7221) Частота возможного тромбоза в течение трех лет: DES - 2,5% BMS - 1,9% Частота ангиографически подтвержденного тромбоза в течение трех лет: стенты с лекарственным покрытием (DES) - 0,9%, стенты с лекарственным покрытием (DES) - 0,9%, стенты без покрытия (BMS) - 0,85% стенты без покрытия (BMS) - 0,85%

91 Причина поздних тромбозов (Очень) поздние тромбозы Отсроченная или не полная эндотелизация Препятствия кровотоку Повышенная тромбогенная активность

92 Проблема позднего тромбоза связана с отсроченной эндотелизацией сосудистой стенки. Наиболее важным независимым прогностическим фактором для тромбоза стента является преждевременное прекращение антитромбоцитарной терапии, далее почечная недостаточность, бифуркационные поражения, сахарный диабет, низкая фракция выброса. По американскому протоколу больные получают плавикс после стентов Cypher 3 месяца, а после стентов Taxus 6 месяцев, тогда как по европейскому протоколу в обоих случаях больные получают плавикс 6 месяцев. Это не позволяет корректно сравнивать группы больных.

93

94 ТРОМБОЗЫ СТЕНТОВ !!! Острые и подострые До 30 дней Поздние От 30 дней до года и выше Определения тромбоза стента слишком расплывчато во всех исследованиях (слишком много «или») Острые и подострые До 30 дней Поздние От 30 дней до года и выше Ангио подтверждение ИМ в зоне стентир сосуда Внезапная смерть Ангио подтверждение ИМ в зоне стентир сосуда да Q-ИМ или NQ -ИМ дада Q-ИМ или NQ -ИМ да Q-ИМ дадаИМ да ИМ с ST дада или или или или или или или или или

95 Q-ИМ в зоне стентированного сосуда ТРОМБОЗЫ СТЕНТОВ ??? до после после Через 750 дней

96 Q-ИМ в зоне стентированного сосуда ТРОМБОЗЫ СТЕНТОВ ??? до после Через 920 дней

97 через 19 мес до после Окклюзия через 19 месяцев после реканализации ПКА с имплантацией 4 стентов «Cypher» Q-ИМ в зоне стентированного сосуда ТРОМБОЗЫ СТЕНТОВ ??? Через 2 недели после отмены аспирина стоматологом

98 Клиническое проявление рестеноза после «непокрытых» металлических стентов (n=1186) Стенокардия напряжения Нестабильная стенокардия ОИМ Процедурная летальность

99 Если частота тромбоза стентов несколько увеличена при использовании стентов с покрытием, то почему частота летальности и ОИМ остается одинаковой??? Это возможно в том случае если стенты с покрытием с помощью других параметров эффективности (например резкое снижение частоты рестенозирования) снижают частоту летальности и ОИМ, что в свою очередь корригирует риск позднего тромбоза стента!!!

100 Жизнь – это искусство балансировать Стенты с покрытием «Обычные» стенты Поздний тромбоз стента Рестеноз ОИМ, смерть, повторная реваскуляризация =

101 Жизнь – это искусство балансировать Риск Польза Поздний тромбоз стента Снижение частоты рестеноза СТЕНТЫ С ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПОКРЫТИЕМ (CYPHER и TAXUS) Клинические проявления

102 Безопасность и эффективность DES Ясно что частота позднего тромбоза стента выше при использовании DES на 0,2% -0,4% в год в течении 4-х лет. Ясно что частота позднего тромбоза стента выше при использовании DES на 0,2% -0,4% в год в течении 4-х лет. Основываясь на опубликованные данные количественного мета- анализа кумулятивная частота кардиальной смертности и ИМ (косвенный показатель позднего тромбоза стента) достоверно не отличается в группах DES и BMS (нужно больше данных рандомизированных исследований занимающих по шкале Зилбера доминирующее положение 9-10 баллов). Основываясь на опубликованные данные количественного мета- анализа кумулятивная частота кардиальной смертности и ИМ (косвенный показатель позднего тромбоза стента) достоверно не отличается в группах DES и BMS (нужно больше данных рандомизированных исследований занимающих по шкале Зилбера доминирующее положение 9-10 баллов). Впечатляющая эффективность стентов DES связанная с резким снижением частоты рестеноза и значительным улучшением качества жизни пациентов с коронарной патологией является более важным клиническим показателем однозначно затмевающим проблему позднего тромбоза стента DES. Впечатляющая эффективность стентов DES связанная с резким снижением частоты рестеноза и значительным улучшением качества жизни пациентов с коронарной патологией является более важным клиническим показателем однозначно затмевающим проблему позднего тромбоза стента DES.

103 Безопасность и эффективность DES Нет убедительных данных достоверного различия по частоте ранних и поздних тромбозов стентов CYPHER и TAXUS. Нет убедительных данных достоверного различия по частоте ранних и поздних тромбозов стентов CYPHER и TAXUS. Причина позднего тромбоза стента являются многофакторным явлением требующим тщательного изучения, однако основа этих причин вероятно связана с биологическим ответом организма на стент с лекарственным покрытием его фармакологический препарат и полимерную структуру. Причина позднего тромбоза стента являются многофакторным явлением требующим тщательного изучения, однако основа этих причин вероятно связана с биологическим ответом организма на стент с лекарственным покрытием его фармакологический препарат и полимерную структуру. На сегодняшний день необходимо рекомендовать использование двойной дезагрегантной терапии (плавикс + аспирин) в течении одного года при использовании DES, и возможно более длительное использование плавикса при ситуациях высокого риска (почечная недосточность, диабет, брахиотерапия в анамнезе, ОКС, низкая ФВ ЛЖ и т.д.). На сегодняшний день необходимо рекомендовать использование двойной дезагрегантной терапии (плавикс + аспирин) в течении одного года при использовании DES, и возможно более длительное использование плавикса при ситуациях высокого риска (почечная недосточность, диабет, брахиотерапия в анамнезе, ОКС, низкая ФВ ЛЖ и т.д.).

104 Безопасность и эффективность DES BMS должны быть предпочтительны перед DES только при невозможности проведения адекватной дезагрегантной терапии (открытая хирургия в ближайшем будущем или различные осложнения связанные с дезагрегантами). BMS должны быть предпочтительны перед DES только при невозможности проведения адекватной дезагрегантной терапии (открытая хирургия в ближайшем будущем или различные осложнения связанные с дезагрегантами). Любые потенциальные преимущества и недостатки DES должны тщательно обоснованы и оценены в совокупности Любые потенциальные преимущества и недостатки DES должны тщательно обоснованы и оценены в совокупности Несомненно прессинг оказанный на DES был необходим и сфокусировал все внимание на причинный механизм ранних и поздних тромбозов стента, что в свою очередь активизировало работы по усовершенствованию самого DES устройства Несомненно прессинг оказанный на DES был необходим и сфокусировал все внимание на причинный механизм ранних и поздних тромбозов стента, что в свою очередь активизировало работы по усовершенствованию самого DES устройства

105 СПЕКТР РАСПРОСТРАНЕНОСТИ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ИБС В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ Эндоваскулярное лечение Хирургия Терапия Тяжесть заболевания Инвазивность